門靜脈高壓性胃病與中醫證型及PLT、CHE、D-二聚體的相關性研究*

杜麗明，李廣鑒△，孫 秋，王文鴿，何俗非

1 開灤總醫院,河北 唐山 063000；2 天津中醫藥大學

門靜脈高壓性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）是肝硬化患者中常見的一種胃腸道疾病，也是肝硬化患者上消化道出血的重要因素之一［1］。有60%的肝硬化患者并發PHG，且隨著肝硬化病程的延長，PHG 檢出率逐漸增加。該病單純使用西藥治療效果欠佳，故中醫學探討PHG 的治療方法已成為目前研究的熱點。但對于PHG 而言，目前國內中醫藥治療尚無統一的標準，亦缺乏大樣本的數據研究。筆者就PHG 患者中醫證型的分布規律及不同證型與PHG 病情程度的相關性，以及PHG不同病情程度與Child-Pugh分級、血小板計數（platelet count，PLT）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、血漿D-二聚體（plasma d-dimer，D-D）的相關性，進行了分析，以期為此類病證的辨證用藥及預后評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機選擇2019 年1 月至2020 年3 月在開灤林西醫院、開灤錢家營醫院、開灤呂家坨醫院、開灤荊各莊醫院、開灤趙各莊醫院、開灤林南倉醫院、開灤范各莊醫院、開灤馬家溝醫院、開灤唐家莊醫院、開灤醫院分院就診且經胃鏡確診為PHG 的患者184 例。其中男128 例，女56 例；年齡31～81 歲；乙肝肝硬化90 例，丙肝肝硬化17例，酒精性肝硬化38 例，自身免疫性肝病肝硬化20例，藥物性肝硬化4例，其他不明原因肝硬化15例；合并肝癌28 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級69 例，B 級94 例，C 級21 例；病情程度：輕度35 例，中度131例，重度18例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 肝硬化診斷標準參照《肝硬化中西醫結合診療共識》［2］制定。患者的肝臟儲備方案采用Child-Pugh 改良分級法，此方法也是目前國內外廣泛使用的評估肝臟儲備功能的方案。PHG的胃鏡下標準：按Tanoue分類法分3級［3］。Ⅰ級：輕度發紅、黏膜充血但無馬賽克征；Ⅱ級：重度發紅、黏膜水腫呈細網狀圖案，有馬賽克征；Ⅲ級：在Ⅱ級基礎上見點狀出血。

1.2.2 中醫診斷及分型標準 參照2011 年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會修訂的《肝硬化中西醫結合診療共識》［2］制定診斷標準。共分為肝氣郁結證、水濕內阻證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證。

1.3 納入標準納入：1）符合中西醫診斷標準者；2）簽署患者知情同意書者。

1.4 排除標準排除：1）年齡小于25 周歲、大于85 周歲者；2）心肺功能異常、精神異常及頸胸段脊柱畸形等胃鏡禁忌癥者；3）合并心、腦、腎等嚴重原發性疾病者；4）孕婦、哺乳期婦女、過敏體質及對多種藥物過敏者；5）不能表達主觀不適癥狀者；6）病情危重，存在急性感染病灶者；7）正在參加其他臨床試驗者。

1.5 觀察方法采用OlympusCV-290 型胃鏡檢查，由主治醫師以上職稱、胃鏡檢查經驗豐富的2名醫師共同對檢查結果進行診斷。由1 名副主任中醫師和1 名主治醫師詢問患者病史，觀察患者的臨床癥狀及舌苔、脈象，進行常規查體；根據中醫四診，對門脈高壓性胃病患者進行辨證分型，依據診斷標準將患者分別歸于肝氣郁結證、濕熱蘊結證、水濕內阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證6 種證型。同時收集患者的肝腎功能、凝血功能等結果，并對上述各檢查指標進行計分評估。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHG 患者中醫證型分布184 例患者共分為為6 種類型，其中濕熱蘊結證所占比例最大，占42.39%（78/184）；肝氣郁結證第二位，占28.26%（52/184）；瘀血阻絡證占16.30%（30/184），為第三位；其余依次是脾腎陽虛證占9.78%（18/184）、水濕內阻證占2.18%（4/184）、肝腎陰虛證占（2/184）1.09%。

2.2 PHG 病情程度與Child-Pugh 分級的相關性不同的PHG病情程度與Child-Pugh分級差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PHG病情程度與Child-Pugh分級的相關性

2.3 PHG 病情程度與PLT、CHE、D-二聚體相關性對PHG不同病情程度患者的PLT、CHE、D-二聚體進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PHG病情程度與PLT、CHE、D-二聚體相關性（±s）

表2 PHG病情程度與PLT、CHE、D-二聚體相關性（±s）

注：*表示與輕度組比較，P＜0.05；△表示與中度組比較，P＜0.05

病情程度輕度中度重度PLT（×109/L）121.86±77.78 104.39±84.17*74.28±53.16*△CHE（U/L）3858.84±1455.84 3130.48±1472.27*2826.43±1457.77*△D-二聚體（μg/mL）2.14±1.62 2.93±6.80*4.61±3.21*△

2.4 PHG中醫證型與PHG病情程度相關性本次觀察的PHG患者中，病情程度以中度為主，占71.20%。其中濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證分別占據前三位。不同中醫證型之間與PHG 病情程度差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PHG中醫證型與PHG病情程度相關性

3 討論

PHG 通常出現在肝硬化患者中，并且隨著肝硬化病程的發生發展而不斷進展。PHG 患者內鏡下胃黏膜出現特殊病變并伴有動靜脈短路、黏膜下血管擴張、瘀血等改變，組織學上無明顯炎癥［4-5］。現代醫學認為［6］，PHG 出現的前提是門靜脈高壓，門脈高壓使胃部靜脈血液回流至門靜脈受阻，血漿外滲，胃黏膜下大量動靜脈短路，導致血液分流，胃黏膜、黏膜下毛細血管擴張、血管通透性增加，胃黏膜有效血流量減少，導致組織缺氧、黏膜防御機制減弱、氫離子滲透增加、代謝紊亂等一系列病理改變，最終造成胃黏膜組織損傷。中醫古籍中并無門靜脈高壓性胃病病名的相關記載，多數醫家［7-10］把此病歸屬于中醫學的脅痛、癥瘕、胃痞、肝著等范疇，認為該病病位在胃、脾、肝，其標在胃，其本在肝，與脾腎密切相關。病機是熱毒內蘊，濕熱中阻，肝脾氣滯血瘀，虛實夾雜。

目前中醫對于PHG 證型分布研究較少，亦沒有統一的標準，故本次病例觀察采用的中醫辨證分型為肝硬化的中醫辨證分型標準。本研究表明，PHG 患者中醫辨證分型以濕熱蘊結型為多，其他依次為肝氣郁結證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證、水濕內阻證、肝腎陰虛證。其中濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證三種類型發病比例較高。這與禤傳鳳［11］、高毅［12］等研究結果相似。亦可看出本次病例觀察與以上的病例研究結果略有不同，可能與研究所處的地域、氣候環境的不同存在一定的相關性，這充分體現了中醫學因地制宜的特點。本次觀察的184 例PHG 患者經卡方檢驗不同中醫證型之間與PHG 病情程度差異有統計學意義。本次觀察到的PHG 患者病情以中度為主。中度病情中以濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證發病比例最高。濕熱蘊結證、肝氣郁結證兩類證型以輕中度病情為主。需要注意的是在瘀血阻絡證中、重度患者比例大于輕度患者，故臨床患者出現瘀血阻絡證需更加警惕病情變化，防止出現重癥。Child-Pugh 分級是國際通用的反映肝臟貯備能力、肝功能狀況的分級標準，依輕重分為A、B、C 三級［13］，故本次觀察病例采用Child-Pugh 改良分級法評估患者的肝臟儲備方案，其中A 級、B級、C 級所占比例分別為37.50%、51.09%、11.41%。經卡方檢驗不同中醫辨證分型之間與Child-Pugh 分級差異有統計學意義。并且濕熱蘊結證在所有的Child-Pugh分級中所占比例最高。

肝臟功能復雜多樣，肝硬化患者常伴有肝損害的情況，需應用敏感的血清指標來反映肝臟的合成功能，而PHG 的發生發展基于肝硬化門靜脈高壓，故本次病例選取了PLT、CHE、D-二聚體，研究PHG 與以上三種指標的關系。PLT 可以反應血小板的生成與衰亡情況，肝硬化時患者肝臟清除能力減弱，導致血小板的凝集與損傷，肝臟合成血小板生成素明顯減少，脾功能亢進導致血小板破壞增加［14］。肝臟是血清CHE 合成的唯一場所，CHE由肝臟合成釋放入血，故CHE 的濃度可以反映肝臟的合成功能。肝臟病變后其活性明顯降低，降低程度與肝細胞損傷程度相一致，其活性隨病情的好轉而迅速上升。并且血清CHE 很少受到外源性及治療因素等影響，其能靈敏、準確的反映肝臟受損程度，故將其作為評價肝臟疾病的敏感指標［15］。肝硬化患者會伴有不同程度的肝功能異常，當肝臟功能損傷時，同時會伴有不同程度的凝血、纖溶系統紊亂，主要原因在于肝臟合成大多數的與凝血機制相關的凝血因子，肝細胞被破壞后，抗凝血劑和纖溶酶能力降低，導致纖維蛋白原能力減弱而凝血因子和纖溶酶及其活化劑主要在肝臟進行體內循環中的清除，肝損害會導致清除率降低，生成的代謝產物增加，最主要就是D-二聚體增加［16］。本次研究結果表明，PLT、CHE與PHG病情程度呈負相關，D-二聚體與PHG 病情程度呈正相關。

PHG 的發病率隨著肝硬化的病程增加而增加，并且隨著肝硬化病程加重，PHG 發病病情亦加重。筆者認為，PHG 的病因病機主要為熱毒內蘊，濕熱中阻，肝脾氣滯血瘀，虛實夾雜。PHG 患者體內易出現“濕熱毒瘀”夾雜致病，并參照《肝硬化中西醫結合診療共識》［3］把PHG患者中醫辨證分為肝氣郁結證、濕熱蘊結證、水濕內阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證。本研究結果顯示，PHG病情程度與肝功能Child-Pugh 分級存在相關性，不同中醫辨證分型與PHG 病情程度存在相關性，PHG 不同病情程度中的PLT、CHE、D-二聚體存在相關性。需要引起重視的是臨床上肝氣郁結證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證、濕熱蘊結證，此三證不但出現頻率較高，且容易出現重癥，應警惕患者的病情變化。本次觀察發現，184例PHG患者中醫辨證分型中肝腎陰虛證所占比例少，但臨床用藥應考慮周全，體現了祖國醫學的整體觀念的特點。因此，盧秉久［17］認為，肝硬化末期，氣、血、水雜結，肝、脾、腎俱虛，此時腎虛多因后天不及補養所致，當健脾胃，暢氣機，調補腎臟。陳美岑等［18］認為，肝硬化是濕熱疫毒侵襲肝臟，肝失疏泄，氣血不暢，氣機失調，脾失健運，瘀血內阻，日久致肝氣血虧虛，水谷精微運化失常；肝損及腎，導致肝腎陰虛，其本質為肝腎陰虛夾脾氣虛。治宜柔肝補腎、健脾祛濕解毒，兼以活血軟堅。此外，肝硬化后期應注重滋補肝陰及腎陰。謝晶日［19］在肝硬化分階段論治中滋水涵木法即為治療三法之一，療效頗佳。有學者［20］認為，治療肝炎肝硬化以健脾補腎柔肝養陰為主，兼顧解毒活血、化痰軟堅散結。中醫認為“肝病傳脾”，血瘀貫穿PHG 發生發展的始終。故監測患者的凝血及肝功能指標有助于判斷本病的預后。PHG 在肝硬化的基礎上發生和發展，而肝硬化病情復雜多變，故治療PHG 不能單純治療脾胃，應整體分析，辨證論治。因此，在PHG早期宜著重疏肝解郁，清化濕熱，活血化瘀；后期宜在此基礎上酌情調補脾胃腎三臟，以顧護人體的先天及后天之氣，正如《黃帝內經》曰：“正氣內存，邪不可干。”

綜上所述，PHG 病情程度與不同中醫辨證分型、Child-Pugh 分級、PLT、CHE、D-二聚體存在相關性。但受樣本量及地域的限制，仍需擴大樣本及收集不同地域病例進一步研究。