基于數據挖掘分析國醫大師郭誠杰治療乳癖的用藥規律*

李婉露，郭英民，張 靜，陳 蓉，郭新榮△

1 陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046；2 陜西中醫藥大學第一附屬醫院

乳癖是指女性乳房部的一種常見的慢性非炎癥、非腫瘤的增生性疾病，單雙側均可發病，以局部腫脹疼痛、腫塊最為常見［1-2］。近年來，隨著生活節奏的逐漸加快、生活壓力的增大、飲食結構的改變，該病的發病率呈快速增長趨勢，居乳腺類疾病首位［3］。多項臨床研究證明，乳癖在部分人群中發病率高達33.13%［4］，有較高的癌變風險，應當對該病給予充分重視［5-6］。西醫目前針對該病多采用內分泌調節或手術治療，副作用多，創傷大，復發率極高，患者多不易接受。中醫大多采用中藥、針灸等方法雙向治療，無需手術，無需長期服用激素性藥物，具有痛苦小、副作用少、療效顯著等特點。尤其在“疏肝理氣、疏暢氣機、調理脾胃、調暢情志”等方面具有獨特優勢［7-8］。

郭誠杰教授是中醫針灸代表性傳承人之一，第二屆國醫大師，陜西省名老中醫，陜西中醫藥大學終身教授，主任醫師，碩士研究生導師，首批中醫藥傳承博士后合作導師，首批500 名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。郭誠杰教授遍覽岐黃，采擷諸論，參之己得，從事中醫針灸教學、臨床及科研近七十載，結合自身多年治療乳腺病經驗，在針藥治療女性乳腺病方面形成了深層次的理論見解和獨具特色的診療體系。郭誠杰教授長年扎根于臨床，在治療乳腺病方面積累了豐富的臨床經驗。其醫術精湛，遣方用藥，療效顯著；其醫德高尚，深受廣大患者青睞。隨著郭誠杰教授學術思想及臨床經驗的逐漸成熟，對其學術思想進行傳播與傳承顯得尤為迫切和重要。筆者有幸整理郭誠杰教授臨床醫案，見其治療乳癖屢獲奇效，總結其用藥特點與規律，以期為臨床醫師提供治療思路與用藥參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源以2013年1月至2015年12月間陜西中醫藥大學附屬醫院名醫館郭誠杰教授治療乳癖的醫案為數據來源基礎，共收錄醫案370 例，涉及方劑370首，中藥174味，總頻次4720次。

1.2 納入標準納入：1）符合中華預防醫學會在文獻［9］中乳腺增生病診斷標準者；2）符合《中醫病證診斷療效標準》［10］中乳癖診斷標準者；3）運用中草藥診治者；4）患者基本信息完整；5）具備完整的中藥處方者。

1.3 排除標準排除：1）不符合以上診斷標準者；2）病歷信息缺失或缺失重要診療信息者；3）妊娠期、哺乳期婦女；4）合并嚴重基礎病者；5）依從性差者。

1.4 藥名的規范處理中藥名稱因地域不同或書寫不規范而存在差異，為確保統計數據的準確性。在統計前依據《中藥大辭典》［11］等規范中藥的名稱，如“元胡”規范為“延胡索”，“山梔子”規范為“梔子”錄入。

1.5 數據規范化的處理本研究所涉及的中藥名稱，均以《中華人民共和國藥典》（2015 版）為標準進行統一地規范處理。對已錄入Microsoft Office Excel 2013 表格中的醫案數據按序號、姓名、證型、治法、藥物組等作為要素單獨建立數據索引庫，雙向校對，以確保數據的準確性與完整性。采用“古今醫案云平臺（V2.2.1）”進行數據挖掘，將Excel 中的數據導入“古今醫案云平臺（V2.2.1）”醫案數據庫中，運用頻次，四氣、五味、歸經、關聯分析及聚類分析對其進行挖掘。

2 結果

通過篩選共收錄符合納入、排除標準的醫案370 例，方劑370 首，涉及中藥174 味，具體統計如下。

2.1 藥物頻次統計通過頻次分析對370 首方劑進行統計，頻次由高到低有序排列，使用頻率＞20%的中藥共17 味。頻次/總處方數×100%=頻率（%）。見表1。

表1 370首方劑中頻率＞20%的藥物

2.2 藥物四氣頻次 經統計，370 首方劑中，所用藥物的四氣以溫（1526 次）、平（1042 次）為主，以寒（823次）、微寒（719次）、微溫（323次）為輔。

2.3 藥物五味頻次經統計，370 首方劑中，所用藥物的五味以辛（2406 次）、苦（2200 次）、甘（1760次）為主，輔以微苦（462次）、酸（389次）、微甘（332次）、咸味（321次）及淡味（207次）為輔。

2.4 藥物歸經頻次表經統計，370 首方劑中，所用藥物的歸經以肝（2681 次）、脾（2556 次）經為主，輔以肺（1251 次）、胃（1196 次）、心（1138 次）、腎（620 次）、膽（615 次）、三焦（343 次）、大腸（159次）經等。

2.5 聚類分析對使用頻率＞20%的高頻藥物進行聚類分析，得到的結果如圖1。分析表明，高頻藥物按歐氏距離為18 可分為二大類。第一類：可分為兩組，a 組（白術、茯苓）；b 組（白芍、柴胡、延胡索、當歸、香附）。第二類：可分為3 組，A 組（川芎、海藻、黨參、大棗）；B 組（黃芪、昆布、瓜蔞、三棱）；C組（陳皮、淫羊藿、夏枯草、郁金、莪術）。

圖1 370首方劑中＞20%藥物聚類分析圖

2.6 關聯分析將置信度設置為0.55，支持度設置為0.45，得到藥物組合列表，對370例醫案進行組方規律分析。置信度揭示了A出現時，B是否也會同時出現或有多大的概率出現。見表2。

表2 370首方劑中藥物關聯分析

3 討論

3.1 病因病機乳癖，多數醫家認為主要與肝氣不舒、氣血虧虛、血瘀痰凝、沖任失調等因素密切相關［12］。《外科活人定本》中提到：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰，陽明經之所屬也”［13］。郭誠杰［14］教授認為多數乳癖患者是由于肝郁氣滯，足陽明胃經經氣不暢所致。乳癖病位雖在乳房，卻與脾胃關系密切。乳頭屬肝，乳房屬胃，肝喜條達，胃主受納。由于情志不遂，導致肝失疏泄，氣機升降失司，肝氣乘脾，脾失健運，則脾胃氣血運行瘀阻，聚濕生痰，以致氣郁、痰濕阻滯經絡，乳絡氣血凝滯則結塊而痛，發為乳癖。基于此，郭誠杰教授認為“肝氣郁滯、脾胃失調”是本病的病理基礎，而乳絡不通是其病機關鍵，治療當以“疏通補調”四法為主。“疏”肝解郁，“疏”暢氣機；“通”行乳絡，“通”暢氣血；“補”益氣血，“補”養脾胃；“調”理脾胃，“調”節情志。《傅青主女科》曰：“無氣則乳無以化，無血則乳無以生也。”［15］人體氣血源自脾胃，乳房部是否充盈，均依賴于脾胃化生之氣血，因而乳房是否健康，取決于脾胃的運化。

3.2 高頻藥物分析疏肝理氣藥：延胡索、柴胡、香附、陳皮。益氣補虛藥：當歸、白芍、黃芪、白術。有研究表明，疏肝理氣藥能促進雌激素在肝臟中的代謝，調整血清孕酮P（Progesterone，P）的分泌，同時還可以改善微循環，降低血液黏度，調暢氣機，減少對肝臟的影響［16-17］。益氣補虛藥可增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和下丘腦-垂體-性腺軸的功能，能調整虛證患者內分泌功能，同時改善機體造血功能［18］。疏肝藥與補虛藥相配，能促進脾胃運化水谷精微，使氣血生化有源，乳絡充盈，肝氣沖和條達，疏達肝氣郁結，調暢氣機，使得結塊消散。

3.3 藥物性味、歸經分析1）藥性研究。總體以溫性、平性藥為主。溫性藥多能溫通經脈，活血化瘀。從配伍上看，平性藥兼具寒、熱之性，而無寒熱之偏性。遇寒則寒，遇熱則熱，能“和合調平”［19］，與寒熱藥物“調和輔助”，可達到陰平陽秘之目的［20］。2）藥味研究。以辛、苦為主，甘為輔。味辛主散，有行氣發散、行血之功；味苦主泄降，可燥濕，亦能降逆。苦溫藥相結合可燥濕健脾理氣；辛、甘結合，則辛甘為陽，有緩急止痛之功。3）歸經統計。藥物歸經以肝、脾經為主。以肝經用藥為主，“女子以肝為先天”，女性以血為本，能疏肝解郁，調暢乳房部氣機，肝為氣機調暢的重要環節，可疏通乳房氣血郁結；脾胃是調暢氣機的樞紐，可促進脾胃的水谷運化，使得氣機通達，乳房部氣血充盈。

3.4 藥物關聯分析關聯分析顯示：柴胡-香附、當歸-香附、當歸-白芍等為核心藥物組合，藥對符合中藥相須、相使的關系。香附被李時珍譽為“氣病之總司，女科之主帥”，香附中的α-香附酮有明顯的鎮痛作用［21］。研究表明，柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用［22］，對于神經情緒方面的病證，特別是中醫提到的肝郁氣滯證有一定的治愈作用。香附與柴胡相配能疏肝理氣，調經止痛，能緩肝木之急，防止因氣滯血瘀而致乳癖。研究表明，當歸既能對抗腎上腺素-垂體后葉素或組織胺對子宮的興奮性，還能抑制炎癥后期肉芽組織的增生，進一步減少乳腺部的肉芽增生［23］。白芍中的芍藥苷成分具有很好的解痙功效［24］，對醋酸引起的扭體反應有明顯的鎮痛作用。諸藥同用，可調暢全身氣血及肝脾氣機，疏散局部瘀滯，消散乳房腫塊。

3.5 藥物聚類分析聚類分析將藥物分為2 類。Ⅰ類分為兩組，A 組為健脾益氣藥；B 組為疏肝理氣、調經止痛藥。Ⅱ類分為3 組，A 組為活血化瘀藥；B 組為燥濕消痰藥；C 組為軟堅散結藥。Ⅰ類中藥物組合“當歸-白芍-香附-延胡索-柴胡”能疏暢氣機，疏肝解郁，調暢情志，還能調經止痛，通利經絡，通暢氣血。“白術-茯苓”以益氣補虛為主，可補益氣血、補養脾胃，脾為生痰之源，脾胃不運則氣機失常，痰濕內生，氣血痰濕互結乳絡而致。以調理脾胃為輔，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，則水谷精微充盈，氣血化生有源，肝有所養，肝氣條達，肝脾協同，則乳房氣血運行順暢。活血化瘀藥可改善機體血液循環，降低血液黏稠度，抑制膠原纖維合成，從而促使增生腫塊消失；化痰散結藥物可調節機體內分泌功能，有助于刺激促黃體生成素的分泌，改善黃體功能［25］。藥理學研究證明，夏枯草對乳腺增生病具有很好的效果，具有抗乳腺細胞增殖的作用［26］。

在聚類分析中有部分活血化瘀、燥濕消痰、軟堅散結藥物，這是由于患者個人體質的差異性、數據的有限性所致。

從高頻藥物、關聯分析及聚類分析中可以得出，郭誠杰教授臨床治療該病的組方中以疏肝解郁、益氣補虛藥為主，還有部分活血化瘀、燥濕消痰、軟堅散結藥物。這也與郭誠杰教授的“疏通補調”法不謀而合。

綜上所述，數據挖掘能準確、有效地分析遣方組藥規律，可對臨床經驗進行有效解讀，能為探討該病的用藥規律提供參考依據。通過對郭誠杰教授治療乳癖的370 例醫案的藥物頻數、性味歸經、關聯分析及聚類分析表明，郭教授教授治療乳癖以“疏通補調”為主體思路，初步揭示其遣方組藥特色，為臨床醫師治療乳癖提供了參考依據。