品管圈聯合反思日志教學模式在護理實訓教學中的研究與應用

林 琳，王靜芬，張 凰，王 淳

（廣東省潮州衛生學校，廣東 潮州 521000）

品管圈是指相同、相近工作場所或相關聯工作性質的人們自發組織起來的小圈體，大家科學運用品質管理工具來解決工作、管理等方面發生的問題，以達到提升效率、提高產品質量、降低成本等目的[1-2]。反思日志的書寫能讓學生及時對實踐活動過程中所學知識進行反思，以日志形式總結自己的收獲，反思自己的不足，改正錯誤，從而得到提升。我們嘗試將兩者相結合，在日常教學中運用品管圈聯合反思日志教學模式，讓學生自行組建品管圈，圍繞主題開展品管圈活動，活動后書寫反思日志。本研究探討該教學模式在護理實訓教學中的應用效果，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇護理技術綜合實訓課程作為研究課程，將2019級護理專業兩個普通中職班學生作為研究對象，分別列為對照組和實驗組。學生入學隨機分班，兩組入學成績無明顯差異（P＞0.05），前期所學課程全部相同。實驗組學生此前接受過反思日志書寫相關培訓，從未進行過品管圈活動或接受過相關培訓。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實驗方法 對照組沿用“案例分析+示教+練習”教學模式，即教師圍繞教材[3]給出的具體案例進行分析，結合案例實際進行操作示范，學生分小組練習，任課教師及實驗教師分組巡視指導，及時糾正錯誤，課外開放實訓室加強練習。

1.2.2 實驗組實驗方法 實驗組在日常教學中運用品管圈聯合反思日志教學模式，即教師分發案例供學生進行品管圈活動，學生根據案例實際制定計劃、執行計劃、檢查實施情況、糾正實施中存在的問題并書寫反思日志，具體實施如下。

（1）實施前。整個實施前的準備工作包括以下四大部分：①教師準備：由4名護理專任教師（1名高級講師、1名講師、2名助理講師）及2名實驗教師組成品管圈活動指導小組，共同參與制定活動實施方案，編制實施案例、實施前培訓、實施過程指導及實施后考核。②實施方案準備：實施方案包括實施目的、實施項目、實施要求、具體步驟、反思日志書寫五大模塊，對學生具體活動的開展有較強的指導性和規范性。③典型案例準備：考慮到我國現在處于并將長期處于老齡化[4]，結合問卷星對學生前期操作技能掌握情況的調查及其臨床經驗欠缺的實際，本次品管圈主題確定為“提高老年人生活質量”。案例的制定和選擇經過課題組及臨床護理專家多次討論、修改，最終確定前列腺增生、拇指切割傷、風心病合并全心衰竭、肺部感染合并甲減、冠心病合并2型糖尿病、心律失常合并高血壓6個案例，將本課程所學的操作技能巧妙地融入上述案例中，供學生開展品管圈活動。④實施前培訓：大部分學生之前從未接觸過品管圈，正式實施前教師統一對其進行實施方案培訓。因品管圈活動在護理帶教、護理管理中應用均較廣泛[5-6]，故培訓時結合臨床真實品管圈活動對學生進行指導，幫助其厘清思路，同時對學生在培訓過程中存在的疑惑進行解答，使其對如何開展活動有初步認識；指導學生每個實施階段完成后書寫反思日志，將自己在品管圈活動中各個階段起到的作用、經歷和感受記錄下來，探索發生的原因、思考解決問題的方法[7]及下一步的行動方向。

（2）實施過程。結合護理技術綜合實訓課程的特點，整個實施過程分4個步驟完成。①組建品管圈，確定圈元素：學生以自愿為原則，自行組建6個品管圈。為了方便開展活動，學生以宿舍為單位組圈，每個圈的成員為10～11人，圍繞主題“提高老年人生活質量”開展活動。圈成員自行選擇圈長，確定圈元素（制定圈名、設計圈含義、制作圈徽），確定一名記錄員，每個圈層均有教師參與指導。②根據案例利用PDCA循環開展活動：由圈長代表本圈在上述6個案例中隨機抽取1個案例，圈層全體成員圍繞所抽取案例利用品管圈PDCA循環活動示意圖（見圖1）分圈開展活動。圈層成員首先需根據案例中病人的實際情況制定計劃（Plan），從病史、病情、癥狀、體征、體格檢查等方面對案例進行具體分析，分析該病人現階段存在的護理問題，每人提出1～2個問題點并講述選取該問題點的理由，列出所有問題點的一覽表，最終討論并確定方案。方案確定后開始制定活動計劃及預期目標，針對預期目標進行可行性分析，剔除不可行目標后對可行性目標進行現狀調查、數據收集、整理，數據務必真實、可靠，可查閱權威機構發布的資料作為數據支持，注明出處。數據整理確認后討論對策，以集思廣益的方式制定對策，聽取多方意見后整理成詳細具體的方案，決定適合圈層內部每位成員的工作職責和分工，執行計劃（Do）。圈層成員需及時檢查現階段所執行的計劃是否符合病情實際（Check），不符合的需要根據實際情況糾正實施方案（Action），也為進入下一階段的計劃（Plan）做好準備。在這個過程中，教師模擬臨床病情可能隨時發生變化的情況，根據學生實施情況及時修改案例，從中設置病人出現新的狀況或問題，這時病人的病情、癥狀、體征等信息隨教師設置發生變化，故而圈層成員需進入下一階段處理。此環節一共設置3個階段供學生開展活動。③書寫反思日志，總結階段成果：要求學生就每一階段活動實施情況書寫反思日志，將自己在實施過程中起到的作用、經歷、體會和感受記錄下來，總結階段性成果，及時做好反饋和總結。④成果資料整理，匯報交流：三階段完成后對本圈的成果再做一次總檢查，依照各階段活動情況制作文字及圖表，進行資料匯總，形成PPT，推選發言人上臺代表本圈匯報發言，與其他圈層圈友進行交流。

圖1 PDCA循環圖

1.3 教學效果評價

1.3.1 評價考核 本次評價考核包括理論考試成績和技能操作成績兩大部分。所有學生通過問卷星完成理論考試，內容對接護士執業資格考試的要求和題型，考試不事先通知，兩組學生同天同時段完成，按照考生實際卷面分數系統自動評分。技能操作考試采用隨機抽簽方式，在4項無菌操作（頭皮針靜脈輸液法、皮下注射法、肌內注射法、皮內注射法）中抽取1項，根據案例具體要求完成對應考核項目。考核時兩組學生均由兩名教師進行監考，相同項目考核教師相同，采用校院合作開發的評分標準進行評分，事先各項目均統一進行教師同質化培訓，成績取2人平均分。

1.3.2 問卷反饋 課程完成后，用自行設計的調查問卷對實驗組學生進行問卷調查，了解實驗組學生對品管圈聯合反思日志教學模式的效果評價。通過問卷星向實驗組發放問卷60份，回收問卷60份，全部有效。

1.3.3 統計學方法 用SPSS20.0統計軟件處理資料匯總后的所有數據，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生成績比較（見表1）

表1 兩組學生成績比較（±s，分）

表1 兩組學生成績比較（±s，分）

項目對照組（n=62）實驗組（n=60）t P理論考試技能操作56.85±16.577 75.73±7.076 70.75±19.933 80.83±7.274-4.179-3.917＜0.001＜0.001

實驗組學生理論考試成績、技能操作成績均明顯優于對照組（P＜0.05）。

2.2 實驗組學生對本組教學模式的效果評價（見表2）

表2 實驗組學生對本組教學模式的效果評價（可多選）

3 討論

在之前的研究中[8]我們發現，護理實訓教學中有部分問題亟須處理：（1）學生對綜合性案例的判斷及評估病情的能力不足，評判性思維有待提高。（2）由于實訓課程設置、時間安排、場所和用物等諸多方面的限制，課堂上人均操作機會較少（1～2次），部分學生在實訓課堂上存在懈怠現象，在沒獲得操作機會時未有效利用碎片化時間進行學習，也未能及時對所學知識溫故知新。為了尋求更好的解決方法，本次引入品管圈聯合反思日志教學模式，既是對之前存在的問題做進一步深度思考并探索更好的解決問題方法，也是對前期科研成果做進一步的補充和拓展。本次教學中使用的案例均在臨床真實案例的基礎上修改而成，需要學生事先掌握臨床護理學科相關知識，故品管圈活動選擇在中職學生實習前兩個月進行，每兩周為一個階段，分為3個階段共6周完成，另外2周整理成果資料、制作匯報PPT、安排不同圈層之間匯報交流。這個時期學生已經逐步完成“內外婦兒”各臨床護理學科知識的學習，具備初步分析案例的能力。品管圈聯合反思日志教學模式實施后效果顯著，從表1可以看出，實驗組理論考試及技能操作成績均明顯優于對照組（P<0.01），在均毫無準備的情況下實驗組學生的理論成績更是遠遠高于對照組。技能操作考試以具體案例形式展現試題，并非直接告訴學生考哪項操作；理論考試選用護士執業資格考試高仿真模擬試題及部分真題，這些都是為了考核學生對臨床案例的綜合評估分析能力。經過一段時間的實施，這種教學模式效果具體表現如下。

3.1 學生反饋

3.1.1 品管圈聯合反思日志教學模式實施后的收獲 實驗組學生曾在反思日志中這樣描述：這種教學模式允許“思想百花齊放，百家爭鳴”“像打開了新世界的大門一樣”。結合學生反思日志中的反饋情況和日常交流，可以發現他們的收獲主要集中在：（1）學會獨立思考，查找資料，分析案例：在圈層活動時每個人都要提出自己的觀點、看法及闡明原因，結論供圈友參考及選擇，這就迫使他們必須自己獨立思考、分析案例、主動了解病情、積極查找資料，發揮自身的主觀能動性。為了言而有物，體現他們在圈層中的存在感，能做出貢獻，他們一邊向身邊的護士、父母、教師、親戚等社會關系尋求幫助，一邊查找資料、復習所學知識、參與討論，相關知識點在一輪輪討論和學習的過程中也會記得更牢固。（2）學會團隊分享，解決爭議，合理分工：品管圈活動并非一個人的活動[9]，活動過程中難免會遇到觀點不同甚至產生矛盾的情況。出現爭議的時候他們會通過圈層討論、個別溝通、聽取其他圈友建議等方式解決。通過對問題的討論以及激烈的爭辯，圈友之間相互啟發，提出創意和想法，問題越辯越清晰，意見也越來越趨向統一，從而集中、有序、有效地解決各種疑難問題。問題解決后，結合工作內容，根據每個人不同的想法進行分工，讓圈友選擇自己擅長的部分去完成，人人都可以發揮自己的長處，事半功倍。（3）明確個人職責，互相磨合，培養默契：學生在反思日志中提到了自身在各自圈層發揮的作用，如擔任圈長的學生主要起到協調統一、統籌安排的作用；充當記錄員的學生總結各方資料、記錄圈層開會情況、拍照等；其他圈友負責查閱資料、制作PPT……大家各司其職，合理分工。當然，許多學生也提到了品管圈活動中各自遇到的許多困難，如個別同學不配合、不積極，實施過程中產生沮喪、退縮心理等感受，但最后都咬牙堅持下來了，磨煉了心智，體驗到了收獲的喜悅。這次活動也讓學生提前體驗到醫院里護理工作團隊間的合作氛圍，存在的摩擦或問題也可以通過互相磨合來解決，培養了團隊間的默契，這對即將進入實習階段的學生也起到了很好的啟示作用。（4）提升個人綜合能力，“魚”“漁”兼得：品管圈活動挖掘學生眾多潛能，促使他們學會許多技能，如用設計軟件制作圈層LOGO、制作精美PPT、上網查找資料、美化圖片、整合信息資料、上臺演講等，這種教學模式給予他們更多不同的人生體驗，提升了個人綜合能力，“魚”（知識）“漁”（習得知識的技能）兼得。（5）啟發自身不斷學習，增加閱歷，提升知識儲備：許多學生在反思日志中提到“覺得自身知識儲備不夠豐富”的問題，怕自己準備的內容不符合案例實際，使得“代表圈層上臺演講的同學有被陷害的感覺”，也都提到以后會多增加自己的閱歷，提高自身的知識儲備，多讀書，保持積極向上的上進心。這次體驗真正對學生的自主學習起到自我推動作用，從“要我學”轉變成“我要學”，實現了學習觀念上的轉變。

3.1.2 實施品管圈聯合反思日志教學模式中存在的問題 學生也反映了一些在實施過程中存在的問題：手頭的設備有限，制作匯報PPT只能利用周末回家時間，完成較倉促；第3階段及匯報階段適逢期末考試階段，考試科目較多，學生準備的時間不充裕；部分學生一開始不太理解案例，開展活動有難度；在“具體步驟”模塊中推薦過的許多實用圖表如魚骨圖、甘特圖、直方圖、柏拉圖、系統圖、查驗表等可供學生參考，但他們不知道該怎么合理使用，大部分圈層只使用了如腦力激蕩法、魚骨圖、直方圖等小部分工具；未能很好地扣緊主題“提高老年人生活質量”，所以未能針對性提出護理措施和執行對應操作等，這些都有待下一步繼續研究、完善實施方案，爭取讓學生在這種教學模式下學到更多知識。

3.2 教師反饋

從學生組建品管圈、確定圈元素起他們就帶來滿滿的驚喜：“齊心圈”“TPG”“黑眼圈”“救生圈”“安心圈”“白衣紅十字”6個圈的學生從圈名的制定、圈名含義的解析、圈徽LOGO的制作無不體現出他們的用心，他們學會合理利用課堂、課間、課后等碎片化時間進行思考和討論，從一開始他們就掌握整個學習進程，所以很快就能接受這種學習模式，并在圈層中營造出濃厚的學習氛圍。圈層活動給了學生更多主動權，完成方式不同，有的圈層是每個人負責一部分，最后再商量拿出最好的部分完成計劃；有的是兩兩搭檔共同解決問題，最后做成PPT進行匯報，但最后各個圈層都出色地完成了任務。教師每周至少一次召集圈層成員了解本圈層的學習情況及本周的活動進度，對實施過程中存在的疑問進行解答，對本周活動匯報中存在的問題提出自己的看法，既起到指導作用，也能了解他們的學習進程，防止實施過程中偏離方向，更方便把握實施方向。

品管圈活動時由于初始案例設置的固定性，沒有辦法像在臨床一樣隨著病人治療護理的進程發生變化。故此，教師人為設置的病情變化帶來的新狀況或新問題能最大限度地彌補案例固定帶來的不足，讓學生隨著一個階段PDCA的完成再進入下一階段的計劃，真正體現了“大環套小環，小環推大環”，循環之間相互促進，推動進入下一個大循環，也使案例的推進最大限度地模擬臨床真實情境。從反思日志上交的情況來看，學生第1階段的圈層反思與第2、3階段的反思有明顯區別，從剛開始接觸的懵懵懂懂到后面隨著案例難度增加也可以自行解決問題，游刃有余，可以看到學生在整個過程中逐漸成長。

臨床上真實病人并不完全會出現典型的癥狀或者體征，但這些病人依舊需要護士去滿足他們的需求，解決他們的問題。因而在設置案例知識點時并不完全是學生所學習過的知識，案例里某些合并癥、癥狀或體征可能是學生從未接觸過的，或聽說過但課堂未學習過的，他們需要通過多種途徑才能獲取所需知識。在這個過程中他們不僅獲取了臨床學科知識，更重要的是學到了如何獲取知識的途徑和方法，這些將使他們受用終身。同時，這種教學模式的實施也更好地幫助學生了解了一個完整案例應如何執行，對他們即將進入的臨床實習和進入臨床做個案護理也有指導意義。此前布置學生書寫反思日志更多的是讓學生從操作層面反思自身的優、缺點，而這次書寫更多的是從自身及團隊在品管圈活動中的作用、出現的問題如何解決、對團隊及自身的啟發等問題的角度出發進行反思，試圖讓學生學習到除操作以外的更全面、更綜合的知識。許多學生也提到了實習期間會用反思日志的方式把在臨床學習到的東西記下來，養成定時書寫反思日志的習慣，鞏固學習成果。

實施過程中存在的最大問題就是師生花費的時間、精力都比較多，如何全面鋪開推廣還需要進一步思考與討論。同時，我們還應考慮到對照組的理論考試和技能操作的成績均不如實驗組的實際情況，后續也應采取相應措施彌補不足，保證教育的公平性。

4 結語

品管圈聯合反思日志教學模式使得學生在護理實訓學習中合理利用碎片化時間進行思考和討論，對所學知識溫故知新，進一步提高了學生的評判性思維能力。通過品管圈活動提高學生深度思考、組織想法、團隊討論分析和整合信息的能力，并及時利用反思日志的書寫鞏固學習成果。在實施中促使學生學會獨立思考，查找資料并分析案例，同時在團隊活動中學會分享知識，合理分工，在互相磨合中解決爭議問題，培養團隊默契。在今后的職業生涯中，應不斷提升個人知識儲備，掌握不斷提升個人綜合能力的技能。這個模式還處于初步探索階段，實施過程中也還有許多細節需要未來用很長時間不斷完善，以提高護理實訓教學效果。