蔗糖鐵合理使用評價體系的構建與實踐*

黃可佳，邵 寧，姜鑫鑫，葛夢娜

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院藥劑科，江蘇無錫 214000)

蔗糖鐵注射液(iron sucrose injection，ISI)是當前臨床醫學中1種常用的治療缺鐵性貧血及相關合并癥(血液透析合并貧血、人工髖關節置換手術后貧血、胃癌術后貧血、慢性腎功能衰竭腎性貧血等)的靜脈鐵注射劑。但從既往研究結果來看，ISI不適合肌肉注射或按患者的需鐵總量全劑量給藥[1]，應引起重視。雖然ISI有較好的臨床應用效果，但若使用不當或因患者自身因素所致，也可能導致不良反應，如鐵超負荷，血管氧化損傷及腎小管損傷等[2-3]。國外多篇文獻報道，相對于其他注射鐵劑，ISI使用后發生頭痛、頭暈、低血壓、心跳過速、味覺改變等的概率更高[4]。當然，國內相關文獻研究同樣發現，在ISI的使用過程中，依舊存在重復用藥、溶劑選擇和給藥頻率不合理等現象[5]。這無疑影響了ISI治療的有效性，增加了不良反應發生率。目前國內外無權威、科學、合理的ISI的藥物利用評價(drug utilization review，DUR)標準體系與相關評價標準，借此，本文將通過在查閱中英文獻的基礎上，借鑒數理算法理論，通過藥學和臨床專家討論、修訂與制定的方式，構建1個連續、系統、有對照標準的ISI的DUR標準體系及干預措施，以促進ISI的合理、安全用藥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院2017年1月至2020年12月ISI不良反應發生率排名前5的科室中抽取使用該藥的120例患者作為研究對象。患者納入與排除標準均按照DUR[6]標準操作指南，并結合本文ISI使用情況進行篩選。利用電子病歷系統(electronic medical record system，EMRS)抽取120例在入院治療期間均有不同劑量(100 mg和200 mg)的ISI使用記錄的患者。本課題經本院倫理委員會批準，ISI干預活動質量控制均由護理行政委員會(Nursing Administration Committee，NAC)-專家實踐委員會(Expert practice committee，EPC)-臨床實踐委員會(Clinical practice committee，CPC)組織管理與控制。

1.2 ISI的DUR標準體系構建

1.2.1研究組的組建及專家遴選

(1)組建藥學和臨床專家組：按既往研究中函詢專家人數與函詢結果精度呈正比關系和結合本研究實際情況，最終選取7名函詢專家，同時組建研究小組。(2)遴選函詢專家：函詢結果的科學性、實踐性均與函詢專家的代表性和權威性相關，故函詢專家遴選按德爾菲法相關原則篩選，納入標準：①臨床護理(護理管理、護理教育、臨床護理等)工作經驗大于或等于5年者；②有臨床醫學從業資格證書；③本科及以上學歷或中級及以上專業技術職稱者；④積極參與本次研究并及時完成相關函詢問卷編制、評估、修改、立項者。(3)質量控制：專家意見協調度用肯德爾協調系數 W表示，W(0～1)值越大,協調度越高，指標(數據)可接受信度等于專家權威程度(Cr)，以Cr≥0.700為標準。專家權威程度的決定因素由專家打分判斷依據(Ca)和專家對評估內容熟悉程度(Cs)構成，第1、2、3輪問卷的函詢專家權威程度系數如表1所示。判斷依據及其對專家判斷的影響程度分成大、中、小3級，判斷依據包含實踐經驗、理論分析、對國內外燒傷的研究、治療、護理等現狀了解程度、主觀判斷4個方面，影響程度大小賦值見表2。

表1 第1、2、3輪問卷的函詢專家權威程度統計

表2 專家判斷依據及其影響程度量化(Ca)

1.2.2問卷修訂、發放與回收

(1)問卷修訂：①第1輪問卷函詢，該函詢表擬定后采用Likert 5級評分法(5分=100.00%，4分=80.00%、3分=60.00%，2分=40.00%，1分=10.00%、0分=不適用)對表中的問題進行篩選與修訂；②第1輪問卷修訂的基礎上(第2輪問卷函詢)鏈接護理結局分類，并組織專家判定該函詢表各納入指標的敏感程度(0～100.00%)直至最終確定總框架。③確保第1、2輪問卷函詢專家意見與修訂結果一致后進行第3輪問卷函詢并構建ISI的DUR標準體系。(2)ISI的DUR標準體系問卷發放與回收：環保起見，ISI的 DUR標準體系問卷的制定均以文獻研究法為基礎初步擬定，即參照《ISI使用說明書》《馬丁代爾藥物大典·第37版》(化學工業出版社)[7]《實用內科學·第14版》(人民衛生出版社)[8]《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》(中華醫學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組)[9]及《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》(中華醫學會圍產醫學分會)[10]相關專業數據與指南，并查閱ISI相關文獻資料，并結合本院ISI使用的實際情況擬定初版ISI的DUR標準體系。為確保問卷中確定指標選擇的合理性、數據統計的完整性，實施操控的準確性和用藥的安全性，ISI的DUR標準體系[11-12]中的指標名稱(用藥指征、用藥過程、用藥結果)及分類均需按照科學性、實用性、可操作性、可行性等方面進行嚴格把控。ISI的DUR標準體系問卷的第1、2、3輪問卷均以電子郵件(E-mail)形式發放和回收，每輪問卷發放與回收時間均為1～2周，上一輪問卷回收后研究組均必須在2周內完成問卷結構收集、整理、匯總、討論并形成下一輪問卷。3輪問卷均在下一輪問卷回收前將其反饋給專家，確認其有效性。

表3 ISI的DUR標準體系

借鑒德爾菲法[13-14]要求將ISI的DUR標準體系中的指標層次結構由大到小分為一級(3項)、二級(11項)，見表3。方案評價專家數(Mi)>4.0，評價等級和(Si)>5.0，滿分比(Vi)<0.2時，ISI的DUR標準體系的第一、二級評價指標的意見集中程度和意見協調程度的認同度均較高。

1.3 統計學處理

(1)

式(1)中W值(0～1)越大，函詢專家一致或協調程度越高。然后按顯著性檢驗的相關要求對所納入的相關數據進行計算，以P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ISI的DUR標準體系的重要性與可操作性比較

本次研究120例受試者中男72例，女48例，年齡18～75歲，平均年齡(57.45±5.68)歲。經計算發現，ISI的DUR標準體系的第1輪函詢時，函詢條目重要性、可操作性的CV值分別為4.53～24.37和9.56～35.46，W值分別為0.312和0.207，與第2輪函詢結果比較存在些許波動性。第2輪函詢時，函詢條目重要性、可操作性的CV、W值已基本趨于一致，CV值分別為1.01～18.65和7.55～23.69，W值分別為0.472和0.351，函詢結果與ISI的DUR標準體系各條目認可度高度一致。見表4。

表4 條目重要性與可操作性

2.2 條目重要性賦值均數與變異系數比較

從第2輪賦值結果來看，一級、二級指標的重要性、可操作性的CV<0.3,W≥3.5，提示ISI的DUR標準體系滿足科學性、實用性和可應用性原則，可為其預防策略的構建提供科學、合理的依據。從權重大小來看，用藥指征>用藥過程>用藥結果，見表5。

表5 Ⅰ、Ⅱ級函詢條目權重

2.3 實例分析

2.3.1ISI的DUR標準體系使用前、后錯誤醫囑類型分析

本文所納入的120例患者中，使用ISI的DUR標準體系前共發生錯誤醫囑數量21件(用藥頻率不當、溶媒劑量不當、溶媒選擇不當事件各15件、4件、2件)，其占總錯誤醫囑比率、累計百分比情況見表6。其中用藥頻率不當、溶媒劑量不當占錯誤醫囑數量的累計百分比為90.50%。故本文在進行ISI的DUR標準體系使用后的錯誤醫囑類型改善重點設定為用藥頻率和溶媒劑量，并由此設定改善目標。

表6 ISI的DUR標準體系使用前、后錯誤醫囑類型比較

依據本論文選題中所選用的PDCA循環過程中圈能力得分，本題圈能力應為60%(評價后的分數是3.0，占總分5分的60%)，改善前的目標值為90.50%。故按目標值=現狀值-改善值(現狀值×改善重點×圈能力)(改善重點是現狀把握中需要改善的特性的累計影響度,數值可根據柏拉圖得到)，即可求得目標值為7分，故改善目標值設定為7分。經計算發現，ISI的DUR標準體系使用后，用藥頻率不當發生率為46.67%，較ISI的DUR標準體系使用前降幅為53.33%。

2.3.2ISI的DUR標準體系的符合率比較

為更有效地檢測ISI的DUR標準體系的符合率，本文還參照上述字表名稱分級(用藥指征、用藥過程、用藥結果，3個Ⅰ級指標的具體分級情況見表7所述)分別將120例受試者分成干預前組、第1階段干預組、第2階段干預組，各51例、41例和28例。第2階段干預組的用藥指征、用藥過程(相互作用符合標準和用藥前檢測鐵蛋白等相關缺鐵性指標)均顯著優于第1階段干預組、干預前組(P<0.05)，第1階段干預組的用藥指征、用藥過程(用藥前檢測鐵蛋白等相關缺鐵性指標、溶劑劑量選擇符合標準、給藥頻率符合標準、相互作用符合標準)均顯著優于干預前組(P<0.05)，見表7。參照吳穎其等[11]的研究定義ISI使用綜合合理性，將干預前組、第1階段干預組、第2階段干預組所納的受試者分成合理(病例使用ISI過程中的各項指標均符合DUR標準)與不合理(病例使用ISI時只要有1項指標不符合DUR標準，則判定為不合理)。計算發現，干預前組ISI使用綜合合理率43.14%(22/51)，第1階段干預組ISI使用綜合合理率56.10%(23/41)，第2階段干預組ISI使用綜合合理率89.29%(25/28)，組間比較，第2階段干預組的ISI使用綜合合理率均顯著優于干預前組、第1階段干預組(P<0.05)，見圖1。

表7 ISI的DUR標準體系的符合率比較

續表7 ISI的DUR標準體系的符合率比較

圖1 ISI使用綜合合理率

3 結 論

ISI的適應證主要包含2類疾病人群，一是口服鐵劑不能耐受者，二是口服鐵劑吸收效果差者，以滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥，對于血液透析患者，還可直接注射到透析器的靜脈端。雖然ISI的適應證廣，但其用藥劑量過高造成的不良反應也是臨床重點關注的課題。

《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》中提出不耐受口服鐵劑的貧血孕婦可采取補鐵注射液進行治療，ISI補鐵治療對糾正貧血有良好效果，其中《2011年亞太區圍產期缺鐵性貧血診斷與治療專家共識》[14]表明貧血孕婦可對ISI的耐受性較好，但是臨床應用ISI的頻次越高，越凸顯出ISI的應用安全性問題，如給藥頻次合理性問題，蔗糖鐵分子量較大，每周分次給藥應不超過3次，否則憑借分子量及鐵劑本身刺激性等因素的影響會明顯刺激靜脈血管，進而導致靜脈炎。本文選取了本院近3年來因使用ISI且發生不良反應的排名前5名的科室中的120例患者作為研究對象，參照既往相關文獻和指南[15]，從用藥指征、用藥過程和用藥結果3個方面進行藥學和臨床專家討論與修訂、制訂ISI的DUR標準體系，并將其納入本文所選病例中驗證。結果發現，ISI的DUR標準體系各條目認可度高度一致，滿足科學性、實用性和可應用性原則，可為其預防策略的構建提供科學、合理的依據。而從實例分析來看，實施ISI的DUR標準體系干預后，患者的ISI的綜合合理率均顯著提升，在合理給藥頻率、正確溶劑劑量下均未發生不良反應，且貧血癥狀好轉、貧血相關指標改善。說明本文制訂的ISI的DUR標準體系有效、可行，能為藥師更好地服務于臨床和患者探索了新的工作模式，也對促進合理用藥起到了積極的作用，有效解決了臨床用藥過程中存在的問題，促進了臨床用藥的合理性。

綜上所述，ISI的DUR標準體系均滿足科學性、實用性和可應用性原則，可為其預防策略的構建提供科學、合理的依據。可降低用藥指征、用藥過程中的潛在或已存在的不良用藥現象，提升ISI合理使用率。