脛前動脈下段作為動脈粥樣硬化早期超聲篩查“窗口”的臨床應用*

劉 洪,蔣麗娜,鄭 東,孫 露,張露月,王大蓮,楊昕宇,彭 洪,徐向東,賈 東,周 益,葉 茜,李嘉舟,謝燕華,張洪超,郭 江,燕香菊

(四川省達州市中西醫結合醫院超聲醫學科 635000)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis)是一種常見病、多發病,是心腦血管疾病的主要病因。全球每年約有2 000萬人死于動脈粥樣硬化性疾病[1]。對動脈粥樣硬化進行早期干預不僅能延緩和阻止病變進展,甚至可使動脈粥樣硬化斑塊逆轉消退,其早期干預依賴于早期篩查、早期診斷。目前動脈粥樣硬化的早期篩查、早期診斷主要依賴于頸動脈、右側鎖骨下動脈和股動脈超聲檢查[2],但臨床上發現以上部位病變的時間偏晚,導致早期干預的延后。因此,尋找動脈粥樣硬化早期超聲篩查“窗口”顯得尤為重要。筆者在臨床工作中發現,脛前動脈下段較頸動脈、右側鎖骨下動脈和股動脈更早出現動脈粥樣硬化。本文總結分析了686例患者脛前動脈上段、脛前動脈下段、頸動脈、右側鎖骨下動脈、肱動脈、橈動脈、股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的超聲聲像圖,以及不同年齡階段患者不同部位動脈粥樣硬化發生例數,重點分析了脛前動脈下段與其他部位動脈粥樣硬化檢出情況,以探討脛前動脈下段動脈粥樣硬化病變作為早期動脈粥樣硬化診斷指標的可能性,為更早開展臨床干預提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2021年1月在達州市中西醫結合醫院行頸動脈超聲檢查且符合入選條件的686例受檢者作為研究對象。本研究的納入標準如下：(1)簽署《知情同意書》同意參與研究；(2)年齡18～80歲。排除標準：(1)不愿簽署《知情同意書》；(2)年齡>80歲或<18歲；(3)妊娠及哺乳期受試者；(4)外部因素導致檢查受限(如局部占位與皮膚潰爛等)者；(5)不能完成全部檢查者。剔除標準：(1)檢查過程中發現為多發性大動脈炎患者；(2)不愿進行后期復查者；(3)隨訪過程中失訪者。研究對象中,男245例,平均年齡(43±11)歲,女441例,平均年齡(40±13)歲。根據研究對象的年齡,將其分為6組：≤30歲組(n=121)、>30～40歲組(n=221)、>40～50歲組(n=192)、>50～60歲組(n=90)、>60～70歲組(n=51)、>70歲組(n=11)。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

本研究使用的檢查儀器為西門子HELX S2000,選擇 8.0～14.0 MHz 高頻超聲探頭。頸動脈超聲檢查：探頭分別從頸動脈的近心端向遠心端連續橫斷掃查至下頜角,依次顯示頸總動脈主干的近端、中段和遠端,頸總動脈竇部,繼續向上可見頸內動脈與頸外動脈起始處,依次連續縱斷掃查,顯示頸總動脈、頸動脈竇部,頸內動脈與頸外動脈起始部。右側鎖骨下動脈超聲檢查：探頭置于鎖骨上方胸鎖乳突肌前緣確定右側鎖骨下動脈起始部,分別顯示無名動脈、右側頸總動脈起始部、右側鎖骨下動脈起始部,連續縱斷、橫斷觀察右側鎖骨下動脈與無名動脈。股動脈超聲檢查：分別從股動脈的近心端向遠心端連續橫斷、縱斷掃查,直至顯示股動脈膝上段,沿途顯示股深動脈分支。脛前動脈分段及檢查：把臨近腘動脈段的脛前動脈稱為脛前動脈上段,臨近踝關節段的脛前動脈稱為脛前動脈下段。由脛前動脈遠心端向近心端連續橫斷、縱斷掃查。

1.2.2評價標準

頸動脈內膜中層厚度(IMT)≥1.2 mm定義為斑塊,IMT 1.0～<1.2 mm定義為增厚；右側鎖骨下動脈IMT≥1.5 mm定義為斑塊,IMT 1.2～<1.5 mm定義為增厚；股動脈IMT≥1.2 mm定義為斑塊,IMT 1.0～<1.2 mm定義為增厚；脛前動脈IMT≥1.0 mm定義為斑塊,IMT 0.7～<1.0 mm定義為增厚。增厚及斑塊均被視為動脈粥樣硬化病變[3]。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS23.0 進行統計分析,頸動脈、右側鎖骨下動脈、股動脈及脛前動脈下段的超聲檢查與動脈粥樣硬化的相關性分析用χ2檢驗；脛前動脈下段動脈粥樣硬化超聲篩查與頸動脈、右側鎖骨下動脈和股動脈粥樣硬化超聲篩查之間的比較用Pearson相關系數分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

隨著年齡的增長,在脛前動脈上段(F=44.425,P<0.01)、脛前動脈下段(F=86.846,P<0.01)、頸動脈(F=245.415,P<0.01)、肱動脈(F=14.161,P=0.015)、橈動脈(F=11.398,P=0.044)、股動脈(F=103.413,P<0.01)、腘動脈(F=88.983,P<0.01)、脛后動脈(F=41.667,P<0.01)、足背動脈(F=76.227,P<0.01)動脈粥樣硬化病變檢出率呈現顯著升高趨勢。不同年齡段人群的脛前動脈下段動脈粥樣硬化病變檢出率均高于其他部位,≤30歲組為43.8%、>30～40歲組為69.2%、>40～50歲組為85.4%、>50～60歲組為85.6%、>60～70歲組為88.2%、>70歲組為100.0%,見表1。此外,脛前動脈下段的總檢出率(73.3%)顯著高于脛前動脈上段(F=4.9,P=0.023)、頸動脈(F=13.2,P<0.01)、肱動脈(F=5.3,P<0.022)、股動脈(F=40.9,P<0.01)、腘動脈(F=74.9,P<0.01)、脛后動脈(F=18.3,P<0.01)、足背動脈(F=45.3,P<0.01)。

表1 不同動脈粥樣硬化病變發生情況[n(%)]

3 討 論

動脈粥樣硬化是一種累及全身各系統、各臟器動脈血管的一種慢性進行性疾病[4]。動脈粥樣硬化是眾多心血管疾病的誘因之一,其發展涉及動脈內膜的脂質積聚、泡沫細胞形成、局部炎性反應及多種細胞(巨噬細胞、平滑肌細胞、淋巴細胞、中性粒細胞,樹突狀細胞等)的遷移和增殖[5]。動脈粥樣硬化斑塊進展的機制包括平滑肌細胞凋亡、基質合成、血管生成、動脈重塑、纖維帽破裂和血栓形成、壞死和鈣化[6]。隨著現代醫學發展,藥物治療、手術治療、介入治療等方法的不斷進步,動脈粥樣硬化病死率呈現下降趨勢[7]。動脈粥樣硬化不僅要積極防治,更重要的是早期干預,從而延緩和阻止動脈粥樣硬化的病變進程,甚至可使動脈粥樣硬化斑塊逆轉消退。

動脈粥樣硬化的早期干預依賴于早期篩查、早期診斷[8]。動脈粥樣硬化輔助檢查有數字減影血管造影[9]、計算機斷層掃描血管造影[10]等醫學影像技術,但這些檢查方法價格昂貴，且有輻射損害,不利于動脈粥樣硬化的常規篩查及普及[11]。隨著超聲技術的飛速發展,常規超聲檢查可觀察到外周動脈粥樣硬化及其嚴重程度和進展情況,常規超聲檢查外周動脈已成為評價動脈粥樣硬化的一種重要手段。其中彩色多普勒超聲檢查不僅能判斷動脈血流狀態信息,還能判斷動脈血管粥樣斑塊的數量、大小、位置等信息；不僅能對粥樣斑塊進行局部放大和多角度觀察,還可以在清楚顯示細小動脈粥樣硬化斑塊的同時對斑塊的范圍與大小,以及動脈壁情況進行測量,從而能使測量的可重復性與準確性得到保障[12-13]。因此,超聲檢查對動脈粥樣硬化具有重要的診斷意義。同時超聲檢查為無創傷性檢查手段,具有操作安全簡便、無禁忌證、價格低廉、可重復性強等優點。因此,超聲檢查是目前臨床上動脈粥樣硬化診斷的最主要檢查手段[14-15]。

動脈粥樣硬化可累及全身各部位、各臟器的大中肌性動脈[16]。由于許多動脈受其解剖位置、周邊骨骼、臟器組織及氣體的影響,導致超聲檢查受限或檢查效果不佳,臨床上主要以頸部動脈和四肢動脈作為動脈粥樣硬化超聲篩查“窗口”。有研究者選擇頸動脈作為常規超聲檢查“窗口”來間接評價冠狀動脈、顱內動脈粥樣硬化情況。有選擇右側鎖骨下動脈起始部作為常規超聲檢查“窗口”來評價動脈粥樣硬化情況。也有選擇股動脈作為常規超聲檢查“窗口”來評價動脈粥樣硬化情況。目前臨床上常使用的超聲檢查“窗口”有頸動脈、右側鎖骨下動脈和股動脈[17-18]。

脛前動脈在腘肌下緣由腘動脈分出,向前穿越骨間膜至小腿前方,在小腿前肌群間下行,在踝關節前方伸肌支持帶下緣延續為足背動脈,通常把臨近腘動脈段的脛前動脈稱為脛前動脈上段,臨近踝關節段的脛前動脈稱為脛前動脈下段。脛前動脈下段位置淺表,走形平直,解剖變異少,局部無分支,受其他臟器與患者肥胖等外界因素影響小,非常有利于超聲檢查。已研究報道證實，脛前動脈下段由于與足背動脈呈過度彎曲連接而出現剪切力減低區,其連接處又受到收肌裂孔腱的影響使其剪切力進一步降低,導致脛前動脈下段更容易發生動脈粥樣硬化。本研究發現,脛前動脈下段相比于其他位置具有更高的動脈粥樣硬化病變檢出率。脛前動脈下段較頸動脈、右側鎖骨下動脈和股動脈出現粥樣硬化的時期更早[19]。此外,脛前動脈下段位置淺表,走形平直,解剖變異少,局部無分支,受外界因素影響小,非常有利于超聲檢查。

本研究證實,脛前動脈下段可作為動脈粥樣硬化早期超聲篩查的“窗口”,這不僅可以將動脈粥樣硬化的診斷提前,對動脈粥樣硬化進行提前干預,延緩和阻止病變進程；同時超聲檢查還具有操作簡單、無禁忌證、可重復性強等優點,且脛前動脈下段血管單一,超聲檢查時間短,檢查費用低,可節省大量醫療資源并減輕患者的經濟負擔。選擇脛前動脈下段作為動脈粥樣硬化超聲篩查“窗口”,將動脈粥樣硬化診斷提前,進而提前干預動脈粥樣硬化的病理進程,將會對動脈粥樣硬化的防治產生深遠影響。

本研究在國內首次提出：將脛前動脈下段作為動脈粥樣硬化的早期超聲篩查“窗口”的理念。開展脛前動脈下段超聲檢查,操作技術簡單、方便快捷、費用低廉,可在全國具有超聲檢測設備的各級醫療單位開展并推廣應用。此外,還可將動脈粥樣硬化診斷提前,對動脈粥樣硬的早期防治有著重要的的意義。與傳統的頸動脈、右側鎖骨下動脈及股動脈超聲檢查相比,血管數目更少,檢查時間更短,檢查費用更低,可進一步節省醫療資源、減輕患者經濟負擔。