自體基質誘導軟骨生成術與外側韌帶穩定術治療距骨骨軟骨損傷合并踝關節不穩效果分析

劉玉杰,朱鵬飛,黨麗君,曲平艷

(河北省唐山市第二醫院足踝外二科 063000)

距骨軟骨損傷(OLT)通常在年輕患者踝關節扭傷后出現,并可導致踝關節骨關節炎的發生。手術方式包括簡單的關節表面清創術、關節微骨折術、骨軟骨自體移植術(OAT)、同種異體骨軟骨移植術和基質誘導自體軟骨細胞移植術(MACI)等[1]。這些技術都存在一些潛在的風險和缺點,如供體部位的病變、移植物不匹配及二次手術等[2-4]。近年來,自體基質誘導軟骨生成術(AMIC)逐漸為人們所關注,其可實現一步軟骨修復,通過軟骨下骨的微骨折誘導間充質干細胞的釋放,釋放的間充質干細胞促進細胞外基質的穩態[5]。長期的隨訪研究發現,接受AMIC治療的患者術后疼痛顯著減輕,并且運動功能得以恢復[6]。

OLT常合并踝關節不穩,目前多采用外側韌帶穩定術(LLS)恢復踝關節穩定性[7-9]。CHOI等[10]報道,因慢性踝關節不穩接受LLS治療的患者中存在OLT是不良預后的獨立預測因素。到目前為止,AMIC術后臨床結果的研究要么完全排除了踝關節不穩定患者,要么沒有區分是否合并踝關節不穩定[4]。一項研究表明,LLS聯合逆行鉆孔和微骨折術是治療OLT的有效方法,術后7.3年內均可保持良好的臨床效果[11]。此外,有研究[12]報道同時存在的踝關節不穩定會降低OLT患者的生活質量[12]。因此,在對OLT患者進行治療的同時,也應評估踝關節的穩定性。目前踝關節不穩定的情況下探討軟骨修復后的臨床和影像學效果的研究較少,闡明軟骨修復治療OLT(AMIC)同時對踝關節不穩定的患者進行LLS治療的效果具有重要的臨床指導意義。本研究通過比較AMIC、AMIC聯合LLS對OLT的療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月至2018年4月期間在本院接受AMIC治療的OLT患者90例。納入標準：保守治療失敗后癥狀性OLT患者；排除標準：年齡小于18歲,既往有踝關節手術史、炎癥性關節炎和晚期骨關節炎。

1.2 手術方法

1.2.1AMIC

單純AMIC采用經內踝或外踝入路截骨,而伴有踝關節不穩的患者的可通過經內踝或外踝截骨或直接入路不截骨。首先定位受損軟骨并用手術刀切除,然后對軟骨下骨進行清創,直到看到骨組織出血。如果損傷深度超過5 mm,則用來自截骨部位的松質骨自體移植來填充。將切割好的AMIC雙層膠原基質植入損傷處,并用纖維蛋白膠固定,通過微骨折技術促進骨髓間充質干細胞的釋放以促進骨折愈合(圖1)。

A：清創距骨內側骨軟骨缺損；B：微骨折軟骨下骨；C：將自體基質植入損傷處。

1.2.2AMIC聯合LLC

伴有癥狀性踝關節不穩的患者接受AMIC聯合LLS(側韌帶修復或重建)治療,當距腓前韌帶(AFTL)和跟腓韌帶(CFL)存在明顯缺陷且組織質量較差時,選擇外側韌帶重建。在組織質量足夠好的情況下,采用改良的Brostrom技術修復ATFL,用1.4 mm的Juggerknots重新插入其腓骨附著處。如果通過內側入路進入OLT,則從腓骨前緣向跗骨竇斜行額外切口。對ATFL的解剖距骨附件進行鈍性分離。鉆取骨隧道后,用螺釘固定移植物的一端。接下來,從ATFL和CFL的腓骨腳開始,由前向后鉆出兩條腓骨隧道。然后移植物的游離端通過兩個腓骨隧道,從而重建ATFL。最后,移植物的游離端穿梭在腓骨肌腱下方,并用另一個螺釘固定在跟骨上,從而重建CFL。在最終固定過程中,將踝關節置于中立位,保持最大張力以優化踝關節外側穩定性。

1.3 術后康復

無論是否合并踝關節不穩,所有患者均石膏固定6周,初步負重15 kg。第10～12周內,在石膏保護下逐漸增加負重至完全負重。單純行AMIC患者在傷口愈合后開始進行踝關節活動。AMIC聯合LLS的患者從術后6周開始活動踝關節。

1.4 隨訪指標及MRI評估

對患者進行Tegner評分、美國骨科足踝協會(AOFAS)評分和Cumberland 踝關節不穩定評定問卷(CAIT)評分；患者術后復查踝關節MRI,并依據影像學結果進行軟骨修復組織的磁共振觀察(MOCART)評分以評估軟骨修復效果。

1.5 統計學處理

采用SPSS 24.0進行數據的統計分析,Shapiro-Wilk檢驗用于正態性評估,獨立t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗分析連續變量,分類變量采用χ2檢驗,皮爾遜相關法被用來評估CAIT和AOFAS評分的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般資料

患者年齡(33.4±12.7)歲,BMI(26.2±3.7)kg/m2。45例LLS患者中,30例接受了側韌帶修復,15例接受了帶股薄肌移植的解剖側韌帶重建，見表1。在最后的隨訪中,MRI證實了每一個外側韌帶修復和重建的完好性。

表1 患者的一般資料

2.2 臨床及影像學評分

末次隨訪中,根據AOFAS評分和Tegner評分,接受AMIC+LLS的患者表現出明顯更差的臨床結果。接受AMIC+LLS治療的患者的CAIT評分為(23.2±7.3)分。踝關節不穩患者的術后CAIT和AOFAS評分之間存在顯著相關性(r=0.766；P=0.002)。同時接受LLS治療且術后CAIT評分>24分的患者的AFOAS評分[(92.3±11.6)分]與單純AMIC患者[(95.3±6.6)分]相當(P=0.1352),見表2。

表2 患者的臨床評分分)

AMIC+LLS組的MOCART 1評分為(60.8±15.4)分,MOCART 2.0評分為(64.2±15.1)分,而AMIC組的分別為(63.1±16.3)分和(69.2±12.7)分。兩組在術后MOCART評分方面,差異無統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究發現在中期隨訪中,接受AMIC+LLS治療的OLT患者比單純行AMIC治療的OLT的患者有更差的臨床結果。然而,如果LLS恢復了這些患者的踝關節穩定性,那么與單獨的AMIC相比,臨床和影像學結果相似。此外,筆者發現踝關節不穩對術后影像學形態沒有影響。

KIM等[13]研究表明,慢性踝關節不穩和內側踝關節骨性關節炎患者可從LLS中明顯獲益,術后AOFAS評分從(61.9±14.2)分提高到了(89.7±6.2)分。JIANG等[14]也研究了在關節鏡下進行OLT治療時,不同的手術操作(鉆孔或微骨折)對慢性踝關節不穩OLT患者臨床結果的影響,在研究的隊列中并未看到實質性的影響,這說明了同時進行這些手術操作的可行性。此外,前期研究表明,對于接受微骨折或逆行鉆孔術治療伴有LLS的OLT患者臨床效果良好[15-18]。然而,GREGUSH等[11]報道,與單獨接受LLS手術的患者相比,同時接受OAT治療的OLT患者總體結果更差。除了這些報道外,目前報道接受LLS和MACI、OAT或AMIC的患者的臨床結果的文獻較少。

最近,國外學者比較了接受AMIC+LLS的患者(A組)和單純AMIC治療的患者(B組)的術前一般資料,發現A組患者的年齡、OLT損傷尺寸比B組小,但差異無統計學意義。此外,A組患者的術前生活質量比B組患者差，盡管差異無統計學意義,但在踝關節不穩的情況下,OLT患者的術前Tegner評分比單純OLT患者差,這表明踝關節不穩對生活質量的影響[19]。

前期文獻報道了AMIC治療OLT后的臨床和影像學結果,結果發現患者的AOFAS評分均為優秀,平均分為(93.0±7.5)分,平均Tegner評分為(5.2±1.7)分,且隨訪時間超過5年的患者與隨訪時間在2～5年的患者評分差異無統計學意義[4]。本研究發現AMIC組患者術后AOFAS評分為(96.3±5.8)分,Tegner評分為(4.4±2.3)分。合并踝關節不穩的患者術后結果明顯較差,術后AOFAS和Tegner評分分別為(85.1±14.4)分和(3.2±1.1)分。此外,筆者也對AMIC+LLS組患者進行CAIT評分,以評估運動和日常生活活動中自我感知到的踝關節穩定性。本研究證實術后踝關節穩定的患者(CAIT評分>24分)與對照組相比,臨床結果相似,這說明實現術后踝關節穩定有助于OLT和并發踝關節不穩患者獲得良好臨床結果。

本研究還通過MOCART 1和2.0評分評估術后MRI結果,有意義的是當用MRI評估時,踝關節穩定性并未對軟骨修復組織的形態造成影響,因為兩組在末次隨訪中MOCART評分差異無統計學意義。在最近發表的一項研究中,CASARI等[20]研究了術后MRI在評估接受AMIC治療OLT患者效果的作用。雖然骨軟骨損傷大小是影響術后MOCART評分的唯一因素,但未發現MOCART評分或與臨床結果(AOFAS和Tegner評分)之間的相關性。據此,筆者認為MOCART評分不應常規應用于接受AMIC治療OLT患者的術后護理,因為這些評分與臨床相關性不大。本研究也未觀察到兩組之間MOCART評分的差異,但AMIC+LLS患者的臨床結果是更差。

本研究存在以下不足：(1)本研究是回顧性分析,無法獲得術前臨床評分；(2)AMIC組患者沒有完成術后CAIT評分,并未將這些患者術后踝關節穩定性指標化；(3)根據殘存外側韌帶的質量,采用兩種不同的手術技術來解決踝關節不穩定。雖然兩種手術技術是同質的,但對臨床結局的遠期影響有待更大樣本和更長時間隨訪來明確。

綜上所述,對OLT和踝關節不穩定患者同時進行AMIC和LLS,如果術后踝關節穩定,則臨床結果與AMIC相當。然而,術后的踝關節不穩定與更差的結果相關,這提示OLT患者踝關節不穩定的充分穩定的必要性。