3種保膝手術治療膝關節內側間室骨性關節炎的療效分析*

徐攀峰,周元林,韋言果,楊尚蓉,梁炯文,劉絲莉

(廣西壯族自治區柳州市中醫醫院/柳州市壯醫醫院創傷骨科 545001)

膝關節骨性關節炎(KOA)指膝關節發生退行性改變引起的關節腫痛及活動受限等,其病理特征為關節失穩,軟骨磨損,骨質增生,炎性滑液生成等[1]。主要表現為膝關節腫痛、上下樓困難,活動受限,致殘率高。據報道,國內膝關節炎的患病率高達約8.3%,而65歲以上患者約占79%,給患者家庭及社會帶來極大負擔[2]。根據膝關節解剖結構,分為內外側及髕股側三間室。人體正常生理結構及生物力線研究發現,膝關節內側應力較其他間室集中(其中人體體重的3/5壓在內側脛骨平臺),從而大多數KOA發生于內側間室。調查研究表明,在KOA患者中,內側間室較其他間室易受累,約占1/2,而外側僅約占1/20[3]。在治療方式上,主要根據患者的病情及關節炎分期選擇保守治療或手術治療,對于病變較輕的患者采取非手術治療,功能受限及關節畸形可選擇保膝手術方式。目前臨床常用的有3種保膝手術治療方案：脛骨高位截骨術(HTO)、單髁關節置換術(UKA)、腓骨近端截骨術(FO),每種手術方式有其各自的優點及不足之處。本院在2015-2020年對90例內側單間室膝骨關節炎患者采用了以上3種保膝手術治療,對其近期療效進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)診斷為內側間室KOA患者且軟骨K-L分級Ⅲ級以內；(2)無其他間室軟組織損傷,或關節軟骨K-L分級低于Ⅱ級；(3)關節屈伸范圍大于或等于110°,內翻畸形小于10°,屈曲攣縮畸形不超過5°；(4)膝關節無不穩。

排除標準：類風濕關節炎,嚴重骨質疏松,內側副韌帶功能不全,感染性疾病,內科疾病未能得到控制,具有嚴重并發癥,精神病史等手術禁忌等。

選取 2015年1月至2020年3月本院骨科收治的確診為膝關節內側間室骨關節炎患者90例,根據入院時間先后順序隨機分組。由同一位術者與患者術前進行溝通,為患者提供手術方案,并告知手術方案的優缺點及相關風險。最終,行脛骨高位截骨術的30例患者作為HTO組,行膝單髁關節置換術的30例患者作為UKA組。腓骨近端截骨術聯合關節鏡治療的30例患者作為FO組。3組患者一般資料、性別、年齡及病情比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。患者術前簽署研究知情同意書、手術同意書、自愿參加同意書等相關醫療文件告知書,本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。

表1 3組KOA患者術前一般資料比較

1.2 術前準備

3組患者術前常規檢查,行膝關節應力正側位X線片、膝關節MRI等檢查,評估下肢關節是否存在異常骨質增生、韌帶損傷并了解膝關節內外翻程度。

1.3 方法

手術均由同一手術醫師操作，由同一個麻醉醫師,選擇同樣的麻醉方式。

FO組：患者取仰臥位,先行關節鏡探查清理關節腔,檢查膝關節內病變情況,在關節鏡引導下修整損傷的半月板和軟骨。然后取患膝外側切口,距腓骨頭下約6 cm,切口長約2 cm,逐層切開皮膚、筋膜,由比目魚肌及腓骨長肌間隙進入,銳性切開骨膜,使用擺鋸截除部分腓骨(長約2 cm),骨臘止血。電刀徹底止血,逐層縫合后無菌敷料覆蓋包扎。

HTO組：(1)取脛骨前側稍偏內入路,做一約6 cm切口,顯露脛骨近端、鵝足腱,在鵝足腱上緣分離皮下組織與筋膜,將鵝足腱向遠端牽開,將骨膜剝離子插入內側副韌帶淺層下緣,顯露脛骨后嵴,在脛骨后插入Hohman拉鉤,在切口前緣顯露髕韌帶在脛骨結節的附著處及髕韌帶內側緣,C臂透視下將2枚2.5 mm克氏針打入脛骨頭部,指示截骨方向,兩枚克氏針平行,并同時指向脛骨外翻的軸點。(2)使用擺鋸先順著橫切面在距脛骨前約1/3處進行截骨,留下外側面頜約10 mm,沿冠狀面在脛骨前1/3處進行截骨,兩個平面截骨角度約110°,術中用骨刀逐步撐開,緩慢加大骨縫,保留外側頜。撐開器撐開約16 mm,以力線桿定位,放置Tomofix鎖定加壓鋼板并用螺釘固定。(3)C臂透視脛骨截骨面良好,力線良好,鋼板及螺釘分布良好,用大量生理鹽水沖洗傷口,逐層縫合。

UKA組：(1)取患膝內側髕旁內側切口,從髕骨內緣水平至脛骨結節內側,長約8 cm。切開皮膚、皮下至深筋膜層,沿髕骨內側緣往里,順著內側韌帶切開關節囊。(2)顯露脛骨平臺,安裝髓外定位器,以間隙探測內側平臺為參照向下2 mm截骨。將間隙測塊放入,測試軟組織松緊度。(3)顯露股骨內髁,在髁間窩內上角PCL止點上1 cm開口,插入定位桿,置入股骨內髁中心定位桿,使用擺鋸作內側脛股關節軟骨面的截骨。股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。股骨髁插入大小合適的模具、脛骨平臺及襯墊，見力線及穩定性好，再行試模測試屈伸間隙平衡，磨除股骨內髁阻擋骨贅。(4)用大量生理鹽水反復沖洗創面,并用干凈紗布吸盡水分。調制高黏度抗生素骨水泥至拉絲期,將骨水泥涂抹按壓在假體背側及截骨端。依次安裝脛骨、股骨假體,打壓假體貼合牢固后,清理假體邊緣多余的骨水泥。膝關節屈曲20°加壓固定。清理假體周圍多余骨水泥。取出脛骨襯墊試模,生理鹽水沖洗創面后,植入對應聚乙烯襯墊。(5)脈沖槍沖洗創面,氨甲環酸浸泡,并“雞尾酒”傷口內肌注,徹底止血后1-0可吸收線連續縫合皮下組織及皮膚。

1.4 術后康復

FO組：術后第1天拔出引流條,可輕微負重下地活動,觀察術口無特殊,術后第4～5天可完全負重活動。

HTO組：術后第1天拔出引流管,術后第2天開始行股四頭肌收縮訓練及踝泵功能鍛煉,術后4～5 d預防性使用抗生素及抗凝藥物,術后第4～6周X線片顯示骨折處愈合,可完全負重活動。

UKA組：術后第1天開始行股四頭肌收縮訓練及膝關節屈曲活動小于30°,術后第2天可下地負重活動,術后1周內預防性使用抗生素,術后3周內使用抗凝藥物。

告知3組患者術后2個月、術后半年、術后1年、術后2年隨訪復查X線片。

1.5 評價指標

記錄3組手術過程中出血量、手術時間及醫療費用、手術前后VAS評分、脛股角及 HSS 膝關節評分。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 3組手術時間、出血量及費用對比

HTO組和UKA組手術時間、出血量及醫療費用比較差異無統計學意義(P>0.05)；FO組的手術時間、出血量及醫療費用明顯較低,與HTO組、UKA組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 3組手術時間、出血量及費用

2.2 3組患者VAS、 HSS膝關節評分及脛股角比較

3組組內術前與術后2年后隨訪的VAS、HSS膝關節評分及脛股角比較,差異有統計學意義(P<0.01),3組術后2年隨訪HSS膝關節評分較術前升高,VAS評分、脛股角術后2年隨訪均較術前降低；組間比較:UKA組與HTO組術后2年隨訪VAS、HSS膝關節評分及脛股角相當,且術后2年隨訪HSS膝關節評分明顯高于FO組；VAS、脛股角均明顯低于FO組。典型病例見圖1～3。

圖1 膝關節骨性關節炎行HTO術X線片

圖2 膝關節骨性關節炎5年患者UKA術X線片

圖3 膝關節骨性關節炎10年患者FO術X線片

表3 3組術前、術后1年、術后2年的HSS、VAS、脛股角評分比較

3 討 論

膝關節骨性關節炎是骨科常見疾病之一,主要表現為關節軟骨退行性改變[4],早期大多選擇服用非甾體消炎藥對癥止痛治療。此藥短期效果明顯,但常常出現潰瘍等并發癥。而且由于病情的反復發作,使患者產生恐懼心理,不利于進一步的治療[5]。對于膝關節骨性關節炎的手術治療包括HTO、FO、UKA和全膝關節置換術(TKA)等[6-8]。TKA是治療KOA的重要手段,但由于醫療費用高、關節假體使用壽命有限及術后感染等原因,目前已不作為治療膝關節骨性關節炎的首選術式[9-10]。

近年來,保膝手術逐漸成為主流,保膝手術主要有FO、HTO及UKA 3種術式不同術式的適應證及原理并不完全相同。腓骨近端截骨術是根據張英澤教授提出的“不均勻沉降理論”為基礎而發展起來的手術方案,研究發現膝內外側平臺存在先天性受力不均勻,內側平臺承載人體2/3的重量,外側平臺只承載人體重量的1/3,其中腓骨的支撐作用分擔了全部重量的1/6[11]。因此,膝關節炎患者大多數是內側間室受累,通過截除腓骨近端部分骨組織,減少內側脛骨平臺支撐作用,使負荷量從內側轉至外側,從而減緩疼痛[12]。 但該技術有一定局限性,為達到最佳效果,要求膝關節分級在Ⅲ級以內,且無法糾正膝內翻畸形[13]。HTO則通過矯正下肢生物力線來使內側間室壓力降低,將下肢內側負荷量轉移至外側及中央側,同時糾正內翻畸形。其手術適應證有：(1)輕度內翻畸形(FTA<20°)。(2)膝關節屈曲攣縮小于15°。(3)X線片提示膝關節內側間隙狹窄大于3 mm。HTO分為內側、外側截骨兩種方法。外側閉合式脛骨截骨優點是能夠最大限度保留骨質,骨質接觸面積大,愈合快[14]。缺點是易出現并發癥,損傷腓總神經,下肢的正常力線的重建易受影響,影響臨床療效[15]；可能出現低位髕骨。研究[16]發現,外側閉合式脛骨截骨術更易出現并發癥,且更易損傷腓總神經,因此,大多數術者選擇內側入路開放型截骨術,該手術入路方式不用切開外側肌肉及截斷外側腓骨,只需要在脛骨處切開一手術切口,就能調節撐開角度,從而達到糾正下肢力線,糾正內翻畸形的目的,同時配合使用 Tomofix 鎖定鋼板(美國 Johnson&Johnson 公司)內固定,在無需植骨的情況下,能有效愈合,避免更多并發癥發生[17]。單髁置換術是通過將內側間室已嚴重磨損的關節軟骨表面置換,內側軟骨關節面的磨損、丟失往往是導致膝關節內翻的主要原因,要求軟骨關節面損傷Ⅲ度以上且骨質增生鈣化嚴重。其手術適應證有:(1)年齡55～65歲。(2)膝關節活動度基本正常 。(3) 前內側膝關節骨性關節炎,前交叉韌帶完好。(4)內翻角5°～10°、關節穩定性良好。該手術方式特點在于能盡可能保留內外側及前后交叉韌帶[18],王上增等[19]采用Oxford活動型半月板假體表面置換術治療單間室KOA,結果表明該類型半月板假體能替代正常半月板工作,隨著關節屈伸活動,能加大假體接觸面,從而避免內側間室某一點應力過于集中,造成假體磨損增加。但是UKA的遠期生存率是否可與TKA相媲美,是當代關節外科醫師很關注的一個問題。

綜上所述,對于內側間室KOA患者來說,3種保膝手術方式均能有效改善膝關節功能,以療效分析,3種保膝治療效果相當,差別不大；或許是標本數量及手術技術的局限性,無法判斷何種保膝手術方式效果最好,若希望創傷小,恢復快,費用低,損傷其他骨組織較少,不影響日后其他手術方案,可以優先考慮FO；對于早期的、年輕患者,追求更大活動度,可以選擇HTO;若為老患者,為減少術后并發癥、翻修率,可以選擇UKA。因此筆者認為在選擇保膝手術方案時,要從年齡、醫療費用、期望值、膝關節活動度的需求及關節病變類型、分期等多方面考慮,選擇適宜的手術方式,同時也希望未來醫療領域有更多新型保膝技術興起或保膝方案優化,減少KOA患者痛苦及負擔。