絕經后女性心表面脂肪組織體積與冠心病的相關性分析*

劉靜怡,司月喬,崔志新,丁振江,單偉超,韓 超,高秀鑫,劉 佟,孫王樂賢△

(1.承德醫學院附屬醫院心臟內科/承德市心血管病研究所 067000；2.承德醫學院附屬醫院放射科 067000)

冠心病(coronary artery disease,CAD)是心血管疾病患者住院與死亡的首位病因,心表面脂肪組織(epicardial adipose tissue,EAT)增生與CAD的發生、發展和病情嚴重程度存在相關性[1-2]。EAT是心包囊內的脂肪組織,與相鄰心肌和冠狀動脈無筋膜隔離,通過旁分泌和內分泌作用影響冠狀動脈粥樣硬化的發生發展。絕經期女性因體內激素水平變化、體內脂肪重新分布等因素,內臟脂肪沉積加速,心臟代謝風險迅速增加[3-4]。因此,關注絕經后女性CAD的診治至關重要[5]。本研究旨在評估EAT體積對絕經后女性冠心病和冠狀動脈鈣化的影響,為臨床醫生采取積極防治措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊列研究。2015年9月至2017年6月承德醫學院附屬醫院疑似穩定型心絞痛住院的絕經女性患者共274例,連續入選符合納入標準的268例患者作為研究對象。根據冠狀動脈計算機斷層血管造影(coronary computed tomgraphic angiography,CCTA)顯示的冠狀動脈狹窄情況,將研究對象分為兩組：冠心病組(n=163)和非冠心病組(n=105)。入選標準：停經超過1年的絕經后女性[3]；存在胸痛及等同癥狀，診斷為穩定型心絞痛[6],診斷標準參照2015年歐洲心臟病學會《穩定型心絞痛診療指南》；均接受CCTA檢查。排除標準：急性冠狀動脈綜合征；嚴重心臟病,如主動脈夾層、縮窄性心包炎或肥厚性心肌病；結締組織病；任何形式的感染、惡性腫瘤、造血或免疫系統疾病;冠狀動脈栓塞。CCTA診斷CAD的標準：冠狀動脈主干或主要分支管腔狹窄大于或等于50%。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1基線人口學特征

性別、年齡、身高、體重,計算體重指數(body mass index,BMI)。

1.2.2臨床資料收集

通過查閱病歷收集研究對象的經典危險因素：臨床癥狀、原發性高血壓、血糖異常、血脂異常、缺血性腦卒中等。體格檢查資料：入院時收縮壓、舒張壓和心率。輔助檢查：入院時血常規、血液生化、腎功能及血脂等。

1.2.3CCTA

所有研究對象均已經在承德醫學院附屬醫院放射科完成128-MDCT掃描系統CCTA檢查,由放射科診斷組醫生出具診斷報告。

1.2.4EAT體積測量

由兩名接受過統一培訓的心臟內科研究生獨立完成測量。測量者使用放射科半自動軟件GE AW4.7工作站測量脂肪組織體積：將CCTA圖像衰減閾值范圍設定為-190～-30 Hu,利用軟件三維重建容積測量功能,由軟件程序自動測量。EAT測量范圍上下極為肺動脈分叉的最低層面至臟層心包的最低層面[7]。

1.2.5冠狀動脈鈣化(CAC)

評分定義為至少4個連續像素,CT密度為130 Hu(Agatston方法)。總CAC評分是計算所有冠狀動脈的總和[8]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組研究對象的基線臨床特征比較

冠心病組年齡中位數較非冠心病組高,收縮壓升高比率較非冠心病組高(均P<0.05),但胸痛癥狀的發生率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。冠心病組2型糖尿病、血脂異常和高血壓患病率明顯高于非冠心病組(P<0.05)。冠心病組缺血性腦卒中、室壁運動減弱、冠狀動脈鈣化的患者比例,高于非冠心病組(P<0.05)。甘油三酯和低密度脂蛋白升高在冠心病組更多見(P<0.05),但總膽固醇升高和高密度脂蛋白降低的患者比例兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。冠心病組EAT體積明顯大于非冠心病組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 絕經后女性冠心病組與非冠心病組基線特征比較

2.2 EAT體積增大與CAD多重危險因素logistic回歸分析

經非參數檢驗和χ2檢驗進行單因素篩選,選擇兩組間差異有統計學意義的單因素納入多因素logistic回歸模型,采用Forward前進法擬合模型。多因素logistic回歸分析表明：除高血壓、2型糖尿病、血脂異常、缺血性腦卒中外,EAT體積增大是絕經女性CAD患病的獨立危險因素,上述危險因素的OR值分別是1.906(1.042,3.266)、1.789(1.023,3.131)、1.844(1.042,3.266)、3.440(1.318,8.974)、1.870(1.058,3.308)，其中缺血性腦卒中致病風險最高，OR值為3.440,EAT體積增大,OR值為1.870,與高血壓、2型糖尿病、血脂異常的致病風險相似,見表2。

表2 EAT體積與冠心病危險因素logistic回歸模型

2.3 EAT體積增大與冠狀動脈鈣化多重危險因素logistic回歸分析

根據是否存在冠狀動脈鈣化,將所有研究對象分為冠狀動脈鈣化評分(coronary artery calcification score,CACS)=0組(n=123)和CACS>0組(n=145)。二元logistic回歸分析顯示：高血壓、2型糖尿病、缺血性腦卒中、低密度脂蛋白膽固醇升高、EAT體積大于95 cm3是絕經女性冠狀動脈鈣化發生的獨立危險因素,OR值分別為1.999(1.117,3.579)、2.002(1.129,3.551)、5.193(1.979,13.625)、2.891(1.470,5.686)、1.981(1.067,3.678),見表3。

表3 EAT體積與冠狀動脈鈣化危險因素logistic回歸模型

3 討 論

既往研究表明,EAT作為內分泌和旁分泌器官,可分泌大量脂肪細胞因子,如：白細胞介素,腫瘤壞死因子α,單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和纖溶酶原激活物抑制劑-1等,與冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展密切相關[9]。在生理條件下,EAT組織對心血管系統有保護作用,但EAT體積增大常常與炎癥、氧化應激反應同時發生,導致冠狀動脈鈣化、冠狀動脈粥樣硬化、CAD發生與發展。 較低水平的雌激素可能會導致絕經后女性的內臟脂肪組織數量增加,包括 EAT[10]。本研究發現：絕經后女性冠心病組EAT體積較非冠心病組患者增大,此結論與EL KHOUDARY等[5]的研究結果相近。可能與絕經后內源性雌激素水平降低、心血管保護作用減弱而冠狀動脈粥樣硬化進程加速有關。

本研究建立多因素logistic回歸模型發現,除經典的CAD危險因素,高血壓、2型糖尿病、血脂異常、缺血性腦卒中外,EAT體積增大也是絕經后女性CAD患病的獨立危險因素。研究[11]認為,EAT體積的增大與血清甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平有關。這可能是由于EAT體積增大與代謝綜合征和EAT中的甘油三酯為心肌能量提供游離脂肪酸相關。肥胖、2型糖尿病可影響脂肪代謝與內分泌功能,促炎因子產生增加而抗炎因子減少,誘發冠狀動脈內皮功能障礙,內膜損傷和斑塊產生。此外,EAT體積與收縮壓和舒張壓相關,高血壓是EAT體積增大的促發因素。EAT體積增大與其他CAD的經典危險因素相關,可能作為代謝綜合征的一部分,多種危險因素共存而加速CAD患病與進展[12]。

CAC也是冠狀動脈粥樣硬化危險因素之一,EAT體積增大與冠狀動脈鈣化相關[13],與本研究結論一致：冠狀動脈鈣化的患病率在絕經后女性CAD中更高。本研究中：高血壓、2型糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇升高、缺血性腦卒中和EAT體積增大,均是絕經后女性冠狀動脈鈣化患病的獨立危險因素。KIM等[14]研究發現只有絕經后女性的 EAT 厚度與冠狀動脈狹窄顯著相關,考慮可能與雌激素、促炎性脂肪因子(例如腫瘤壞死因子-α 和白細胞介素)的表達降低有關[15-16]。此外,絕經期后女性內臟脂肪組織增加,能量消耗減少[17-19]。OPPERMANN 等[20]研究發現：中年女性高血壓和年齡與CAC積分呈正相關,女性高血壓患病率在發生冠狀動脈鈣化的患者中更高。ABAZID 等[21-23]對一般人群的研究發現,冠狀動脈鈣化的患者EAT體積顯著增大,較高CAC與EAT體積增大相關,EAT體積增大可預測CAD患病。以上這些發現提示EAT可能通過不同的信號通路與冠狀動脈粥樣硬化聯系在一起,例如在低至中危人群中發生非鈣化和潛在不穩定的冠狀動脈斑塊。因此,EAT與CAC之間的正相關關系可能反映了EAT對局部動脈粥樣硬化的早期病理生理作用。

總之,EAT體積增大是絕經后女性CAD和冠狀動脈鈣化患病的獨立危險因素。心內科和影像科醫生在絕經后女性CAD的診斷,以及一級、二級預防中應給予高度重視,為積極診治提供客觀依據。