順行置入雙彈性髓內釘對第五掌骨骨折患者術后手功能恢復、創傷反應及切口美觀度的影響*

王建元,朱長寶,肖 輝,杜勇軍,李純博

(新疆軍區總醫院骨科,烏魯木齊 830002)

掌骨骨折占上肢骨折的1/5左右,其中尤以第五掌骨骨折最為常見,可嚴重影響患者的手功能及生活質量[1]。切開復位微型鋼板內固定為治療第五掌骨骨折經典術式,具有固定牢固、療效肯定等特點,但其術中對軟組織剝離范圍較廣泛,易導致關節攣縮、肌腱粘連、切口瘢痕等[2]。髓內釘內固定具有切口小、創傷輕、固定穩定性較高等優點,近年來在骨科手術中得到廣泛應用[3-5]。本研究應用順行置入雙彈性髓內釘的方式治療第五掌骨骨折,觀察其對患者術后手功能恢復、創傷反應、切口美觀度等指標的影響,分析其療效及安全,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月該院61例第五掌骨骨折患者的臨床資料,依據治療術式不同分為A組(n=31)、B組(n=30)。其中A組男23例,女8例；年齡22～59歲,平均(35.74±5.26)歲；體質量指數(BMI)17～26 kg/m2,平均(22.06±1.68)kg/m2；受傷至手術時間1～5 d,平均(3.07±0.94)d；骨折部位：頸部22例,干部9例；致傷原因：壓砸傷5例,摔傷6例,拳擊傷17例,其他3例；骨折類型：簡單型24例,粉碎型7例；優勢手：是17例,否14例。B組男21例,女9例；年齡21～57歲,平均(33.92±4.49)歲；BMI 17～27 kg/m2,平均(21.84±1.92)kg/m2；受傷至手術時間1～6 d,平均(3.26±1.04)d；骨折部位：頸部20例,干部10例；致傷原因：壓砸傷7例,摔傷8例,拳擊傷13例,其他2例；骨折類型：簡單型21例,粉碎型9例；優勢手：是19例,否11例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準

(1)經臨床檢查確診為第五掌骨骨折；(2)骨折部位處于頸部或干部；(3)新鮮、閉合性骨折；(4)骨折成角較明顯(經X線正位片顯示成角≥10°,斜位片顯示成角≥30°),且旋轉移位或者短縮移位>2 mm；(5)存在明確手術適應證。

1.2.2排除標準

(1)骨質疏松性骨折；(2)開放性、病理性骨折；(3)同側患肢出現多發傷或者合并其他類型急慢性疾病影響患處功能；(4)骨折部位既往有創傷史或手術史；(5)合并嚴重凝血功能障礙、感染、自身免疫性疾病；(6)合并肝、心、腎等臟器嚴重功能障礙。

1.3 方法

1.3.1治療方法

(1)A組行順行置入雙彈性髓內釘內固定：臂叢神經阻滯麻醉,采取閉合復位,難以實現者可于骨折部位尺背側行一小切口(長1.0～1.5 cm),而后在直視下復位；將第五掌骨基底部作為中心,在旁邊兩側各行一小切口(長0.5 cm左右),注意勿傷及小指伸肌腱,充分暴露掌骨基底,使進釘點處在掌骨背側和腕關節遠端0.5 cm左右位置,以克氏針(直徑1.5 mm)于兩側骨皮質向骨干方向各鉆1個小孔；應用兩枚鈦制彈性釘(直徑1.2～1.5 cm)順行插入至掌骨髓腔,經骨折端后至掌骨頭下方,調整好髓內釘方向,獲取良好復位與力線,之后將彈性釘推進至關節面軟骨下方1～2 mm,固定牢固；若為粉碎性骨折者,另應用1枚克氏針(直徑1.2～1.5 cm)由第五掌骨頭尺側進針,而后橫行固定到第四掌骨頭,抵抗骨折端產生的軸向應力,加強固定穩定性；以C臂機透視確認骨折復位與固定滿意情況,折彎并剪斷彈性釘尾,將其埋在皮下；簡單骨折(螺旋形、斜形、橫行骨折)患者術后不需采用石膏固定,術后第2天開始進行手部各關節的屈伸功能訓練；粉碎性骨折(骨質碎裂3塊以上)患者術后采用石膏或者支具固定2周,在撤除石膏后進行手功能訓練。(2)B組行切開復位微型鋼板內固定：臂叢神經阻滯麻醉,以骨折部位為中心沿著第五掌骨尺背側行一直切口(長2～3 cm),充分顯露骨折端,操作中注意避開小指伸肌腱與尺神經背側皮支,牽向橈側；而后牽引患手小指,在直視下復位,應用克氏針進行臨時固定；根據骨折類型、部位選取合適規格微型鋼板放置在掌骨尺背側處,鉆孔置入螺釘固定,在骨折兩端置入2枚以上螺釘；以C臂機透視確認骨折復位與鋼板、螺釘位置,確認滿意后對掌指關節進行被動活動,明確固定可靠與否；于術后第2天進行手部各關節屈伸功能訓練。

1.3.2觀察指標

(1)手術有關指標情況。(2)切口美觀滿意度,以視覺模擬評分法評價,總分0～10分,分值越高表示切口美觀滿意度越高。(3)術前、術后1 d、術后3 d血清指標水平,上述時間點分別抽取患者清晨空腹血樣3 mL,離心處理后取血清,以雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書執行。(4)并發癥發生情況。(5)術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月第五掌指關節屈伸活動度。(6)術后12個月手功能恢復情況,參照手指總主動屈曲量表(TAFS)評價,分為差、良、優3級,2～5掌骨關節屈曲程度不足180°為差；180°～220°為良；超過220°為優,總優良率=(良+優)/總例數×100%[6]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 手術有關指標、切口美觀滿意度評分比較

A組切口長度、手術時間、重返崗位時間較B組短,術中出血量較B組少,切口美觀滿意度評分較B組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術有關指標、切口美觀滿意度評分比較

2.2 血清創傷反應指標水平比較

整體分析顯示,兩組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統計學意義(P<0.05),A組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平升高幅度更小。兩兩比較顯示,兩組術前上述血清指標水平相比,差異無統計學意義(P>0.05),A組術后1 d、術后3 d上述血清指標水平均低于B組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1 d、術后3 d上述血清學指標水平均較本組術前升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組各時間點血清創傷反應指標水平比較

2.3 并發癥

兩組術后并發癥發生率相比,差異無統計學意義(χ2=1.122，P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 第五掌指關節屈伸活動度比較

A組術后1個月、術后3個月、術后6個月第五掌指關節屈伸活動度均高于B組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后12個月第五掌指關節屈伸活動度相比,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月、術后6個月、術后12個月第五掌指關節屈伸活動度均較術后1個月提高,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組各時間點第五掌指關節屈伸活動度

2.5 手功能恢復優良率比較

兩組術后12個月手功能恢復優良率比較,差異無統計學意義(χ2=0.002,P>0.05),見表5。

表5 兩組手功能恢復優良率比較[n(%)]

3 討 論

外科手術為第五掌骨骨折的重要治療方法,手術指征為冠狀位成角≥10°、矢狀位成角≥30°、骨折穩定性差、旋轉移位、短縮移位>2 mm、多發性或開放性骨折等[7]。應用閉合復位經皮交叉克氏針固定或掌骨間固定治療具有創傷小、骨折端血供損傷小、術后拔針容易等特點,但也會出現克氏針尾部暴露在皮膚外的情況,易造成針尾感染,不適合應用于粉碎性骨折患者,且骨折端容易分離導致畸形愈合。

切開復位微型鋼板內固定的穩定性好,可固定牢固粉碎性骨折,利于術后早期功能鍛煉,改善手功能與日常生活能力,在臨床中應用較廣泛[8]。但有關研究報道,應用切開復位微型鋼板內固定治療手術切口較大,術中需對周圍組織進行大范圍剝離,創傷較大,導致指伸肌腱粘連,不利于伸肌腱滑動,增加了患者機體內環境波動,術后疼痛感較強,不利于早期康復訓練,影響患者早期恢復[9]。有研究[10-11]報道,采取閉合復位髓內固定治療切口小、創傷輕,對骨折端血液運輸破壞小,利于術后功能鍛煉。髓內固定方法主要使用肽制彈性釘、克氏針等。其中克氏針因彈性差,硬度較高,置入掌骨髓腔的難度較大。鈦制彈性釘則避免了克氏針的缺陷,本研究應用順行置入雙彈性髓內釘治療第五掌骨骨折患者,結果發現,A組切口長度、手術時間、重返崗位時間短于B組,術中出血量低于B組,切口美觀滿意度評分與術后1個月、術后3個月、術后6個月第五掌指關節屈伸活動度高于B組。也說明應用順行置入雙彈性髓內釘治療可縮短手術時間,減輕手術創傷,促進術后恢復,提升切口美觀度,促進第五掌指關節屈伸活動度改善。考慮原因為：順行置入雙彈性髓內釘手術切口相對較小,對周圍組織剝離范圍小,有利于減輕對機體的損傷,減少對伸肌腱、掌指關節的干擾,降低術后肌腱粘連等并發癥發生；且切口小,術中密閉性好,有利于減少感染發生,術后瘢痕也更少,切口美觀度高；同時,手術創傷小,有利于降低患者術后疼痛程度,進行早期康復訓練,提升第五掌指關節屈伸活動度；且彈性髓內釘具有較好彈性恢復力,可對骨折骨干、頸發揮作用,埋在軟骨下可形成三角推力與壓力,促進骨折端復位,并提供良好抗旋轉、抗彎曲、橫向與縱向穩定性,為患者功能恢復提供良好的基礎,應用雙彈性髓內釘固定穩定性也更好[12]。但本研究顯示,兩組并發癥發生率較為接近,可能與本研究樣本量較少有關。兩組術后12個月的手功能恢復情況無明顯差異,原因可能與隨著時間的延長兩組均可進行規范功能鍛煉,促使手功能恢復。

創傷造成的炎性反應為引發術后疼痛、腫脹的重要機制,機體炎性反應程度輕有助于術后早期恢復[13-15]。IL-6、hs-CRP、TNF-α為經典炎癥指標,其中IL-6具有較強促炎作用,可直接對血管內皮細胞起到毒性作用,并促進急性期白細胞生成及趨化,加劇炎性反應[16-17]；hs-CRP于機體創傷時可大量生成,為反映炎癥的靈敏指標[18]；TNF-α為炎性反應起始因子,創傷發生后24 h其表達到達峰值,可促進多個促炎因子生成及釋放,導致“瀑布效應”,加重炎性反應[19-20]。本研究中,A組術后1 d、術后3 d血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于B組。也證實應用順行置入雙彈性髓內釘治療手術創傷較小,對機體內環境影響小,炎性反應輕,這也可能是應用該術式術后恢復較快的原因之一。但本研究樣本量有限,且屬單中心研究,仍有待將來大樣本、多中心的臨床研究,為順行置入雙彈性髓內釘治療第五掌骨骨折效益分析提供更多有力依據。

綜上所述,應用順行置入雙彈性髓內釘治療第五掌骨骨折患者手術較便捷、創傷小、恢復快、切口美觀度高,且可促進疼痛緩解與第五掌指關節屈伸活動度改善,安全有效,臨床應用價值較高。