公共產品理論視域下長期護理保險制度供給問題及對策

劉媛媛

長期護理保險制度作為一項公共產品，對于分散失能、失智的老年人長期護理風險有重要的作用。本文基于公共產品理論對長期護理保險制度進行產品屬性分析，探討目前長期護理保險制度供給中存在的覆蓋范圍窄、服務質量不高、公眾投保意識薄弱方面的問題，提出提高瞄準效率、提高外部效用、加強優勢宣傳方面的對策。

據第七次全國人口普查數據顯示，全國60歲及以上的老年人口占比總人口數18.7%，與2010年相比，上升了5.44個百分點。隨著老年人口數量不斷加劇和老年人壽命不斷延長，患慢性疾病的老年群體數量也會不斷增多，甚至有學者預計，一直到2050年失能、失智老人口數量會呈線性增長的趨勢，將達到上億人，其中重度失能老年人群的增速較快。這些失能、失智的老年人需要長期的生活照料與醫療護理服務。隨著家庭戶均人口不斷減少，和代際距離遙遠以及傳統的家庭照護能力不斷減弱，加之社區與機構的照護能力又相對缺失，這些情形致使越來越多的老年人需要向社會去尋求購買長期護理服務，此時老年人的財務風險便轉化為社會風險。

一、問題的提出

（一）長期護理保險制度發展現狀

為了保障老年人的權益，減輕社會負擔，我國學者從20世紀90年代便開始對長期護理保險制度進行研究與探討，王巖梅基于國情探討了實行長期護理保險制度的必要性與可行性，并將長期護理保險制度定義為針對因年老、疾病、殘疾等原因導致日常生活功能喪失或部分喪失，需要獲得長期的生活照料及醫療護理的人群而設計的，承擔其獲得專業護理相關服務費用的保險制度。2016年《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》的頒布，我國開始在青島、長春、上海等15個地區開展長期護理保險制度的試點工作。

（二）文獻回顧

孫潔認為首批試點城市從減輕失能家庭經濟負擔、加速養老產業發展、合理配置照護服務資源方面取得了較好成效，但同時存在著籌資機制、評估機制不完善等問題。筆者通過文獻分析發現目前學者的研究主要集中在國際經驗借鑒、試點城市制度發展對比分析、制度體系構建等方面，較少基于理論的視角對長期護理保險進行研究。長期護理保險制度涉及經濟、政治、社會等多門學科，新政治經濟學中的公共產品理論可以指導長期護理保險制度的主體責任和供給形式的選擇。同時，長期護理保險制度具有巨大的經濟外部收益性，研究它的公共產品屬性非常重要，保證制度服務供給水平才能保證制度的公平與效率。所以，筆者以公共產品理論為視角分析長期護理保險制度的產品屬性，探討長期護理保險制度供給中的覆蓋范圍、服務質量、投保意愿方面的問題，并提出提高瞄準效率、提高外部效用、加強優勢宣傳方面的對策。

（三）公共產品理論

英國學者霍布斯對于“國家”的論述成為了公共產品理論發展的思想源頭。公共產品理論的形成標志是1954年薩繆爾森在《公共支出純理論》中對公共產品的經典定義，他認為公共產品是指“每個人對這種產品或勞務的消費，不會導致其他人對該產品或勞務消費的減少”。從定義可以看出，公共產品相比較于私人產品具有三大特性：不可分割性、非競爭性與非排他性。不可分割性是指產品是作為一個整體為整個社會所提供，不能分割成若干部分被某個消費者或組織來消費。非競爭性是指在生產水平既定的情況下，一個人對于某一種產品的消費不會減少他人的消費，并且增加一名消費者的消費并不減少可供別人消費的數量，也就是說，許多人可以同時消費同一種產品。非排他性是指公共產品的消費過程中，無法將不支付費用的個人排除在收益范圍之外。但在現實中，大多數產品都是具有一種特性，或者三種特性都不完全具備，但又有較大正外部性的準公共產品。

長期護理保險的產品屬性包括：一是競爭性與排他性。我國目前仍處于社會主義初級階段，生產資料并不極大豐富，長期護理保險資源供給有限。在這種狀態下，如果社會資源向某一個城市傾斜，自然會影響其周圍城鎮、農村的資源供給，會降低其他消費者享有的質量，減少其他人的消費。那么我們可以說長期護理保險制度是存在競爭性的。同時，從接受長期護理保險服務這一過程來看，排除了不支付費用的其他人共同享受效益的可能性，所以可以說長期護理保險制度具有排他性，我們不能從純公共產品的角度去思考我國的長期護理保險制度的供給問題。二是效用的不可分割性。長期護理保險制度是作為一個整體為失能、失智的老年人提供基礎照料和專業醫療護理服務。很多試點地區的制度覆蓋范圍已經覆蓋所有的城鎮職工、城鎮居民醫療保險參保者。長期護理保險制度效用由參保者共同受益，是為解決失能、失智老年群體長期照護問題，不可能將制度分割成若干個部分而歸于某一個體或組織來消費，體現了長期護理保險制度作為公共產品的效用的不可分割性。三是正外部性。長期護理保險制度擁有明顯的正外部性特征。長期護理保險制度作為一種社會保障，需要由政府通過財政進行資金投入，保障失能、半失能老年人的健康權益，同時對低收入或困難老年人群體進行補貼;以及鼓勵建設智能化長期護理產品，以滿足高收入老年群體對長期護理的特殊需求，讓老年人分享社會發展成果，對于提高整個社會的福利水平有重要的作用。

二、長期護理保險制度供給現狀

（一）參保與給付人群覆蓋范圍

目前，在15個長期護理保險制度試點的地區中，9個地區的制度覆蓋范圍包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員，例如青島市、南通市等;其他6個地區的覆蓋范圍只限于城鎮職工基本醫療保險的參保人員，例如廣州市、齊齊哈爾市等。在給付人員的選定方面，除了青島市、廣州市等四個地區包括中度以及重度失能人員，大部分地區只限于重度失能人員。

（二）服務內容與服務給付

目前試點地區根據自身情況，存在各種長期護理保險服務形式的提供，但場地無外乎三種：家庭、社區和機構。而每種服務形式都有具體、規范的服務內容。這些服務內容不只包括基礎的生活照料服務，還提供醫療方面的專業護理服務。例如晉江市的服務內容有47個服務項目，其中包括基礎生活照料27項，非治療性護理12項，功能維護12項。在服務給付方面，主要有服務類型支付、參保人群支付和協議支付三種形式，多數地區都采用服務類型支付的方式。雖然例如晉江市采取與高校合作，將醫院作為基地，培養專業的護理人員的方式，但目前護理人員的質量與數量仍是亟需解決的問題。

三、長期護理保險制度供給中存在的問題

（一）制度覆蓋范圍窄

從長期護理保險制度各試點地區發展現狀來看，在制度覆蓋范圍方面存在著不公平的現象。部分試點地區的參保對象范圍僅限于城鎮職工醫療保險繳納人員，而城鄉居民醫療保險繳納人員沒有納入到長期護理保險制度的參保對象范圍內，更嚴重的是，存在著大多數農村居民沒有納入到參保對象范圍內，而農村居民本身的醫療保險待遇是相對偏低的，這部分人群的長期護理風險如不及時解決仍會變成社會風險。同樣，在給付對象范圍方面也存在著不公平的現象。大部分試點地區的給付對象是通過失能評估體系將長期重度失能的老年人，而那些中、輕度失能的老年人沒有被覆蓋，而這部分人群如果不及時地加以預防措施，也會增加長期護理的風險。

（二）服務質量有待提升

一方面，雖然目前長期護理保險制度服務供給形式和內容有很多，但由于老年群體的患病種類既多且復雜，能否滿足服務對象的個性化長期護理需求對于長期護理保險制度服務的供給是一個巨大的挑戰。而目前試點地區存在著由于供需不匹配，很多服務項目難以實施，造成了一定的資源浪費現象。另一方面，目前我國的長期護理保險制度服務人員的學歷層次以及護理技能水平都相對偏低，存在專業知識不足、培訓方法簡單等問題。尤其是在社會不斷發展的當下，老年人的長期護理需求不單單指基礎的生活照料需求，還包括心理、精神方面的健康需求，所以我們需要具有專業能力的照護人員參與進來。同時，通過試點地區的調查，也存在著護理人員離職率較高的問題，而人員的不固定又會增加制度運行的成本，從而影響服務質量的提高。此外，長期護理保險服務離不開養老、醫療相關機構提供基礎設施的支持，但國內養老護理機構的數量不超過四萬家，其中獲得相關資質的機構則更少，大大限制了長期護理保險服務水平的提高。

（三）消費者的投保意識薄弱

我國的長期護理保險制度處于發展的初期，其整體概念等并沒有被大眾所熟知。而且，很多老年人堅持傳統的養老觀念，為社會養老理念的宣傳增加了難度，他們不愿接受專業的長期護理，一定程度上也阻礙了長期護理保險制度的發展。同時，保險公司由于自身存在的問題不被部分公眾所信任，影響老年人的投保意愿。加之部分保險公司對于長期護理保險制度的宣傳仍不夠重視，使得很多老年人對于該制度理念、目標以及受益之處模糊不清，甚至有部分人群從未聽說過長期護理保險制度，大大降低了老年人對于長期護理保險的購買力度。

四、基于公共產品理論長期護理保險制度供給問題的對策

（一）提高制度瞄準效率

作為公共產品，長期護理保險制度的公益性要求該制度的存在應使全體生活無法自理以及生活半自理的老年人群受益，而現有制度中老年人的參保范圍僅能滿足部分重度生活不能自理的參保人群的生活需求，長期護理保險制度的保障范圍有限，因此政府作為公共產品的供給主體，應該從政策上轉變制度覆蓋范圍，將農村、生活半自理的失能、失智老年群體都納入保障范圍中，從而使長期護理保險制度真正實現廣覆蓋，做到“應保盡保”。長期護理保險對象的瞄準偏差大不僅減弱了長期護理保險制度的預期效果，而且也違背了長期護理保險制度這一公共產品供給的公平性原則。為提高服務對象的瞄準效率，應建立全國統一的失能評估體系，加強相關部門對參保對象護理等級的評估和審核，提高對長期護理保險服務對象進行界定的準確性。

（二）提高制度外部效用

長期護理保險服務質量的高低關系到長期護理保險制度這一公共產品的外部效用。如前文所述，我國長期護理保險服務質量相對于失能、失智老年人群的生活需要，仍是處于低水平，只有提高服務質量才能增強其正外部性。在服務內容上應該根據服務對象的實際需求制定多樣化、個性化的照護服務，同時應多關注老年人的心理需求，增設服務對象的心理健康檢測、咨詢、輔導等服務項目。在隊伍建設方面，為了擴大專業護理人員的隊伍，可以提升一定幅度的服務人員待遇水平，增加專業的照護人員參與意愿。同時在服務人員的選入上，應規范服務人員的考核標準，出臺服務人員資質考核的相關政策，保障考核的嚴格性，使該行業形成精確、規范的服務標準，提高照護服務的質量。在服務設施方面，可以借鑒日本的無障礙老年公寓等生活設施服務的提供，根據不同老年人的照護需要進行一定的設施適老化改造。服務質量提高了，也可以提高公眾對于長期護理保險制度的認可度。

（三）加強制度優勢宣傳

長期護理保險制度作為一項公共產品，由政府主導，多方組織共同參與，需要具有合理的籌資機制，才能夠保證其發展的可持續性。所以從長期發展來看，我們要加強公眾的參保意識，擴展基金籌集渠道。一是宣傳與推廣社會養老的理念。我們應該通過多種途徑讓老年人增長對老年風險的嚴重性、傳統養老的不穩定性的認知，加上對社會養老理念的宣傳與推廣，使其主動地去了解社會養老手段，最大程度地減少老年風險對一個家庭經濟上的打擊。二是要宣傳長期護理保險制度相關內容與優勢。我們要充分利用好互聯網等媒介進行相關知識的傳播，讓公眾了解長期護理保險制度的功能優勢，激發目標群體的參保主動性。對于農村老年人，由于受教育程度偏低，互聯網的快速發展加劇了他們獲取信息的鴻溝，所以應該通過在農村進行相關宣傳影片播放以及長期護理保險服務內容宣講等形式提高農村老年人對長期護理保險制度的認知，提高其購買意愿。

基金項目

黑龍江省互助養老服務多元主體協同治理模式研究（省哲社課題），項目編號：20SHC178;黑龍江省互助養老長效機制構建與實現路徑研究（科研業務費課題），項目編號：2020-KYYWF-0913。