下腹部正中小切口后入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者的臨床療效

宋曉明 宋偉峰

（1. 方城縣中醫(yī)院普通外科，河南 南陽 473200；2. 方城縣婦幼保健院手術(shù)室，河南 南陽 473200）

腹股溝疝（Inguinal hernia，IH）為常見、多發(fā)疾病，是指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)缺損處向外突出而形成，其在腹外疝中占90%左右。手術(shù)為臨床有效的治療方法，其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)為目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，相較于傳統(tǒng)張力縫合修補(bǔ)術(shù)，其具有疼痛程度輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1-3]。

然而其手術(shù)入路較多，如后入路、前入路等，臨床選擇不同，手術(shù)效果、并發(fā)癥等不同。本研究選取我院119 例IH 患者，以探討下腹部正中小切口后入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（以下簡稱“后入路術(shù)”）治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院119 例IH 患者（2019 年3 月～2020年3 月），依照手術(shù)方案不同分為兩組。對照組（58例）年齡31～75 歲，平均（53.17±10.38）歲，IH分型：Ⅰ型6 例、Ⅱ型22 例、Ⅲ型20 例、Ⅳ型10 例，IH 部位：單側(cè)43 例、雙側(cè)15 例；IH 類型：直疝16 例、斜疝42 例，其中7 例為復(fù)發(fā)疝；觀察組（61 例）年齡31～75 歲，平均（55.14±9.06）歲，IH 分型：Ⅰ型5 例、Ⅱ型24 例、Ⅲ型21 例、Ⅳ型11 例，IH 部位：單側(cè)45 例、雙側(cè)16 例；IH 類型：直疝17 例、斜疝44 例，其中5 例為復(fù)發(fā)疝。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合IH 診斷`，并經(jīng)B 超檢查確診；均為成年男性；免疫功能、血液系統(tǒng)功能正常；知情本研究，簽署同意書；擬行手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

腸梗阻；持續(xù)性腹內(nèi)高壓；肝腎等臟器功能障礙；嵌頓疝、絞窄疝；泌尿系統(tǒng)疾病；腹部手術(shù)史；手術(shù)不耐受。

1.3 方法

1.3.1 對照組

接受前入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（以下簡稱“前入路術(shù)”）治療。連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，根據(jù)解剖層次解剖腹股溝區(qū)，游離精索。

1.3.2 觀察組

接受后入路術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，于下腹部正中處作切口，約3～5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腹直肌前鞘打開，經(jīng)腹白線進(jìn)入，拉開腹直肌，縱行切開后鞘、腹橫筋膜，使用拉鉤向上提起腹橫筋膜、腹直肌，經(jīng)填塞紗布墊法分離，推開腹膜，游離腹膜前間隙，促使腹壁下髂恥束、血管暴露，向下暴露恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)，在腹膜前間隙建立過程中，尋找疝位置，對于小的疝囊，可將其提起后充分游離，并給予折疊內(nèi)翻縫合后還納；對于大的疝囊，無需過多分離，可在內(nèi)環(huán)處高位離斷，于近端處縫閉還納、遠(yuǎn)端處完全止血后曠置；為了將補(bǔ)片置于精索與腹膜間，可將輸精管、精索“壁化”，即將輸精管、精索向近端游離約4～5 cm，然后在內(nèi)環(huán)上后方分離輸精管、精索；于直視下置入3D 補(bǔ)片，拉平，修剪至合適大小，即可覆蓋整個恥骨肌孔存在或潛在的缺損，覆蓋完成后囑患者鼓腹、咳嗽，或取腳低頭高位，以促使補(bǔ)片貼合腹膜，之后將其固定在恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、前腹壁，以及外側(cè)腹橫筋膜、腹橫肌上，縫合切口；對于雙側(cè)疝患者，則于一側(cè)手術(shù)完成后使用相同操作行另一側(cè)手術(shù)，術(shù)后切口使用沙袋壓迫，約6 h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)及住院時間。（2）疼痛情況：術(shù)前、術(shù)后1d、3d 兩組血清P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組血清腫、腹股溝區(qū)疼痛、神經(jīng)性疼痛發(fā)生情況。（4）復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計兩組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)情況。以患者經(jīng)B 超復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)IH 為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±SD)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±SD)

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）觀察組61 48.02±6.13 6.84±1.33對照組58 56.14±8.51 7.50±1.46 t 5.995 2.580 P ＜0.001 0.011

2.2 疼痛情況

兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 血清SP、PGE2水平在時間、組間、交互作用下比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較：術(shù)后1 d、3 d，兩組血清SP、PGE2水平均升高，而觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況對比(±SD)

表2 兩組疼痛情況對比(±SD)

注：與同期對照組比，aP＜0.05；與術(shù)前相比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) SP（μg·mL-1） PGE2（pg·mL-1）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 61 7.58±0.96 10.39±1.02ab 9.42±0.71ab 108.49±12.37 154.93±13.22ab 130.96±10.48ab對照組 58 7.46±0.85 12.47±1.17b 10.80±0.64b 105.17±10.94 176.08±10.91b 147.29±10.65b時間 F=12.367，P＜0.001 F=13.581，P＜0.001組間 F=10.974，P＜0.001 F=12.247，P＜0.001交互 F=9.385，P＜0.001 F=11.005，P＜0.001

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比n（%）

2.4 復(fù)發(fā)率

術(shù)后1 年，觀察組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為1.72%（1/58），兩組復(fù)發(fā)率對比，無明顯差異（P=0.487，采用確切概率法計算不存在卡方值）。

3 討論

IH 在臨床中較為常見，使用補(bǔ)片的無張力修補(bǔ)術(shù)為臨床目前治療IH 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快，但其手術(shù)入路較多。探討臨床更為有效、安全的術(shù)式具有重要意義。

近年，后入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸得到應(yīng)用。多項研究指出，后入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有簡便易行、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用少、復(fù)發(fā)率低、易于推廣運用等特點[6-7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)及住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示，后入路術(shù)治療IH 患者，能縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。相較于前入路術(shù)，后入路術(shù)具有以下優(yōu)勢[8]：（1）該入路更加符合IH 病理、生理、解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單，能節(jié)省手術(shù)時間；（2）于下腹正中處作切口，可使雙側(cè)疝患者在一個切口內(nèi)完成手術(shù)治療；（3）無需進(jìn)行全身麻醉，且術(shù)中無需借助特殊器械，可減少醫(yī)療費用；（4）對于復(fù)發(fā)疝，能避免經(jīng)原入路進(jìn)行手術(shù)操作，從而減少神經(jīng)性損傷等并發(fā)癥。但從本研究結(jié)果中可知，后入路術(shù)術(shù)中分離創(chuàng)面較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)血清腫，雖然可自行吸收，但為了降低術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率，本研究認(rèn)為術(shù)中可鈍性游離腹膜前間隙，以減少腹壁下血管損傷，同時也能避免薄弱的腹橫筋膜撕裂。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、3 d，兩組血清SP、PGE2水平均升高，而觀察組低于對照組。其中，SP 可參與炎癥調(diào)節(jié)、痛覺傳遞、肌肉收縮、免疫應(yīng)答等過程，可使血管通透性增強(qiáng)，從而引起痛覺傳遞功能提升；PGE2通過增強(qiáng)機(jī)體感受器興奮性，能提高疼痛靈敏度，引起組胺、緩激肽等因子的致痛功能提升，并可激活神經(jīng)根的異常放電現(xiàn)況，表達(dá)水平提升可加重疼痛程度[9-11]。

可見，兩種術(shù)式均可引起疼痛反應(yīng)，但后入路術(shù)對患者疼痛應(yīng)激影響較小。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年，兩組復(fù)發(fā)率對比，無明顯差異，表明，后入路術(shù)治療IH 患者，不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上，后入路術(shù)治療IH 患者，能縮短手術(shù)時間，減少疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者恢復(fù)，且不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。