腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛手術治療超低位直腸癌患者的效果及其對肛門功能的影響

張奇 王哲 丁學林

（1. 南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院急診醫學科，河南 南陽 473000；2. 南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院普外科，河南 南陽 473000）

超低位直腸癌通常指距離肛門5 cm 以內的直腸腫瘤[1]。目前臨床對于直腸癌的治療，通常以手術切除為主，但超低位直腸癌位置偏低，距離肛門較近，手術過程及操作相對復雜。為保證此類疾病的手術安全性，臨床通常采取開腹手術的方式對腫瘤實施切除，但開腹手術對患者而言創傷較大，大多數患者對此類手術不耐受，術中風險指數較高，因此，臨床需要一種安全系數高，對患者自身影響較小的手術方式[2]。在此基礎上，有臨床研究指出腹腔鏡下TME聯合ISR 保肛手術應用了腹腔鏡技術，降低了對患者的損傷程度，且對患者肛門有一定的保護作用；但臨床對于該項技術的研究存在欠缺，研究范圍及數量不足[3]。本次研究既是在此基礎上探討腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛手術對超低位直腸癌患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2017 年7 月至2021 年1 月期間83 例超低位直腸癌患者堆積分為兩組。開腹組41 例，男性患者26 例，女15 例，平均年齡54.63±18.42歲，平均病程8.51±2.63 個月，潰瘍性結腸癌14例，腫塊性結腸癌14 例，浸潤性腸癌13 例；觀察組42 例，男25 例，女17 例，平均年齡54.82±18.66 歲，平均病程8.49±2.71 個月，潰瘍性結腸癌16 例，腫塊性結腸癌14 例，浸潤性腸癌12 例；兩組在性別、年齡、病程、癌癥形態學分類等因素無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者臨床體征及輔助檢查支持直腸癌的診斷標準[4]；②患者直腸癌腫瘤下緣與肛門的距離＜5cm；③患者年齡≥18 周歲；④本次研究已取得醫學倫理委員會審核通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：①術前檢查提示患者合并血液系統疾病或凝血功能障礙；②患者肝腎功能異常，對圍術期相關治療不耐受；③患者合并免疫系統疾病。

1.2 治療方法

觀察組患者行腹腔鏡下全直腸系膜切除術聯合經括約肌間切除保肛術，具體手術過程如下。應用常規5 孔法建立腹腔鏡手術通道，建立氣腹后開始手術，手術過程大致分為3 個部分：①腹部手術過程：對患者腹腔內重要臟器進行探查，確定病灶有無轉移或轉移情況；在超聲刀的作用下對腸系膜下動脈根部進行結扎處理，在此過程中注意保護周邊重要血管、神經等組織；對腸系膜下動脈根部的淋巴結進行清掃，之后應用超聲刀將結腸膜系切斷，并分離直腸及其系膜，分離至提肛肌水平部位，在此過程中注意保護周邊重要組織、神經等；②肛門部位手術過程：對會陰部進行消毒處理，沿腸管長軸垂直部位將患者括約肌全層切開并進行分離，保證患者腸管充分暴露；應用荷包縫合法關閉腫瘤下方腸腔；在腫瘤下緣2cm 處和齒狀線水平上方進行橫向切斷，切斷部位至患者括約肌間隙；沿括約肌向上分離；③腸管及腫瘤過程：對腫瘤組織進行病理檢查；將結腸和肛管吻合，并在患者肛門內留置肛管。

開腹組患者給開放手術，手術切口位于腹部正中，長度約3~5 cm，手術過程與對照組相似。兩組患者觀察周期均為4 周，術后隨訪周期為6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

記錄并對比兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及肛門排氣時間。

1.3.2 肛腸動力學指標

在干預前及干預4 周后應用根據消化道動力檢測儀（型號：XDJ-S8S 批準文號：皖械注準20192070175 生產廠家：上海聚慕醫療器械有限公司）使用說明對患者肛腸動力學指標進行檢測分析。肛腸動力學指標包括直腸靜息壓（Rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（Anal canal resting pressure，ARP）、肛管最長收縮時間（Longest contraction time of anal canal，ALCT）及肛管最大收縮壓（Maximum systolic pressure of anal canal，AMCP）。

1.3.3 肛門功能

術后6 個月內對患者進行定期回訪，應用“五分十項制”統計并對比兩組患者術后肛門功能優良率。五分十項制：該評分量表分數范圍在5~10分，患者得分在9~10 分說明其肛門功能為優，得分在7~8 分說明其肛門功能良好，得分在5~6 分說明其肛門功能一般，得分在4 分以下說明患者肛門功能差。

1.3.4 手術并發癥

記錄并對比兩組患者手術2 周后出現出血、感染、吻合口瘺、肛門疼痛的人數及發生率。

1.4 統計學方法

通過SPSS 22.0 軟件對已知數據進行分析，對兩組患者的肛門功能優良率、手術并發癥等計數資料用（%）表示，數據分析采用x2檢驗；對患者的手術指標、肛腸動力學指標等計量資料采用（±SD）表示，數據分析采用t檢驗，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

觀察組患者術中出血量、住院時間、肛門排氣時間均小于開腹組，手術時間長于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±SD）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d） 肛門排氣時間（h）開腹組 41 241.04±23.39 207.15±21.01 13.59±2.07 2.45±0.77觀察組 42 312.01±26.43* 135.45±20.47* 11.23±2.25* 1.54±0.98*

2.2 兩組患者肛腸動力學指標對比

實施干預后，兩組患者ALCT、AMCP 指標對比無明顯差異（P＞0.05），但觀察組患者RRP、ARP 指標均大于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后RRP、ARP、ALCT、AMCP 指標對比（±SD）

表2 兩組患者手術前后RRP、ARP、ALCT、AMCP 指標對比（±SD）

注：與干預前后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n RRP（kPa） ARP（kPa） ALCT（s） AMCP（kPa）手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后開 腹組4 1 3.52±0.55 2.23±0.3 9*16.52±1.0 2 13.11±0.76*37.23±1.6 1 36.62±1.5 4 13.12±1.1 5 13.06±0.7 7觀 察組4 2 3.47±1.69 2.65±0.3 2*#16.24±1.1 3 14.46±0.69*#37.05±1.4 6 37.14±1.6 8 13.07±1.2 8 13.09±0.7 6

2.3 兩組患者肛門功能優良率對比

手術后，觀察組患者肛門功能優良率大于開腹組，但兩組數據對比無明顯統計學差異（P＞0.05）。見表3

表3 兩組患者手術后肛門功能優良率對比[n（%）]

2.4 兩組患者手術并發癥比較

手術后，對照組患者出現出血人數3 人、感染人數4 人、吻合口瘺2 人、肛門疼痛人數4 人；對照組患者出現出血人數1 人、感染人數0 人、吻合口瘺0 人、肛門疼痛人數2 人；兩組對比無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

超低位直腸癌屬于一種常見的惡性腫瘤，在癌癥中后期對患者的危害極大；臨床研究表明，晚期低位直腸癌的預后效果較差，患者死亡率較高[5]。因此臨床對于該病的治療主要以手術切除為主[6]。由于超低位直腸癌位置相對特殊，因此大多數臨床醫師以開腹手術來保證對腫瘤的切除度，進而提高對超低位直腸癌的治療有效率。近年來有臨床研究指出腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛手術對超低位直腸癌患者的治療更有利，對患者的手術應激刺激相對較小[7]。

本次研究結果顯示，觀察組患者是手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間均小于開腹組，證明腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛手術可以改善患者的手術指標[9]。在本次研究中，2 種術式對患者腫瘤的切除過程及手術操作過程相似，僅在手術切口當時及手術初始步驟中存在差異，因此2 種術式對患者腹腔內組織、血管的影響相似。但與開腹手術相比，腹腔鏡下TME 聯合ISR保肛手術應用的是腹腔鏡技術，對患者皮膚組織及腹腔內部組織的損傷程度較小。傳統的開腹手術的手術切口較長，對腹腔內重要臟器的影響較大，在開腹過程中需要注意手術的安全性，同時在術后關腹過程中也需要逐層縫合，不利于手術效率的提升；而且大切口手術的術中出血量較大；腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛手術切口較小，對患者腹腔內臟器的影像程度較低，手術效率及術后恢復進程較快[8]。

肛腸動力水平即患者結腸、直腸、肛管的運動方式及功能水平，是臨床用來評估患者排便能力、肛門自制水平及肛腸功能的重要指標之一[9]。本次研究結果顯示，實施干預后，兩組患者ALCT、AMCP 指標對比無明顯差異，但觀察組患者RRP、ARP 指標均大于開腹組，證明腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛手術可以提高患者的肛腸動力水平。在此次研究中，2 種術式的手術操作過程相似，因此術后兩組患者的ALCT、AMCP 水平對比無明顯差異，這與學者李穎[10]的研究結果相似。但是，兩組患者的開腹方式不同影響了腹內壓水平，據相關研究結果顯示，開腹手術的術后腹內水平小于腹腔鏡術后腹內壓水平，此種結果也進一步影響了患者的RRP、ARP 水平，因此腹腔鏡下TME聯合ISR 保肛術后患者的肛腸水平高于開腹組。

肛門功能優良概率是評估患者預后功能水平及安全性的基礎指標[11]。在本次研究結果中，兩組患者的肛門功能優良率對比均無明顯差異，佐證了腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛術與開腹手術的預后效果和手術安全性相似。但此前學者吳煒[12]的研究結果證明，腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛術的肛門功能優良率高于開腹組，與本次研究結果存在差異。結合本次研究數據發現，觀察組患者的術后肛門優良率大于開腹組，分析出現此種結果的原因可能與研究例數較少有關。

綜上所述，腹腔鏡下TME 聯合ISR 保肛術可以改善超低位直腸癌患者的手術指標，降低手術對患者的損傷程度；提高術后肛腸功能，提高肛腸預后；同時該術式具有一定的手術安全性，值得臨床推廣應用。