早期腸內營養對賁門癌術后患者腸黏膜屏障及免疫功能的影響

張利敏

（濮陽市油田總醫院臨床營養科，河南 濮陽 457100）

賁門癌發生于胃賁門部，是胃癌中的特殊類型，早期臨床癥狀主要表現為間歇性胸骨后脹悶或輕微疼痛、吞食有頓挫感等，但當癥狀維持3個月以上，即可發展至中晚期，給臨床治療帶來極大挑戰[1]。目前為止，外科手術治療是賁門癌的首選方式，但手術對機體創傷較大，易造成臟器功能及免疫水平大幅度降低，導致腸黏膜屏障受損，腸道中細菌、內毒素進入血液，引發全身感染，嚴重影響術后恢復[2]。近年來，采用營養支持改善胃部腫瘤患者術后營養狀況受到各界關注。營養支持是基于營養學原理，采用腸內營養支持及腸外營養支持的方式，改善或維持機體代謝、臟腑功能等，調節患者生理機能，提高臨床效果，促進患者康復[3,4]。本研究旨在探討早期營養支持對賁門癌術后患者腸粘膜屏障保護的效果及對機體免疫細胞功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年4 月本院收治的95 例賁門癌患者作為研究對象，采用信封法分為對照組（n=47）和觀察組（n=48）。其中對照組患者男25 例，女22 例；年齡25~75 歲，平均年齡51.65±2.45 歲；早期賁門癌9 例，中晚期38 例，其中發生直接擴散15 例，淋巴結轉移20 例，血源性轉移5 例，未發生轉移7 例。觀察組患者男23 例，女25 例；年齡24~75 歲，平均年齡51.13±2.52 歲；早期賁門癌9 例，中晚期39 例，發生直接擴散14 例，淋巴結轉移21 例，血源性轉移6 例，未發生轉移7 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準（倫理批號：20200325）。

納入標準：符合賁門癌的臨床癥狀，且根據病理活檢確診為賁門癌；患者及家屬對本研究全面了解，自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：對本研究使用藥物有嚴重過敏癥狀者；有嚴重肝腎功能障礙者；合并有其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

術后給予兩組患者均靜脈滴注0.9%的氯化鈉（規格：500 mL：4.5g，北大醫藥重慶大新藥業股份有限公司，國藥準字：H50020700）和頭孢西丁鈉（規格：1.0 g：瓶，深圳市海濱制藥有限公司，國藥準字：H20058908），維持酸堿平衡、糾正電解質紊亂及抗感染。術后待患者清醒后，給予早期營養支持。

對照組患者采用早期腸外營養支持。術后12~24 h 采用標準3 L 營養袋進行靜脈補液，配置方案為：中/長鏈脂肪乳（規格：20%：250 mL，華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20041101）15 mL·kg-1；復方氨基酸（規格：250mL：25.90g 總氨基酸，辰欣藥業股份有限公司，國藥準字：H20057116）50 mL·kg-1；維生素C（規格：2mL:0.5g，河南科倫藥業有限公司，國藥準字：H20064634）180 mg；葡萄糖氯化鈉注射液（規格：500 mL 中含葡萄糖50g、氯化鈉4.5g，朝陽凌橋制藥有限公司，國藥準字：H21021540）500 mL；復方電解質注射液（規格：1000 mL 中含氯化鈉6.80g、氯化鉀0.30g、六水合氯化鎂0.20g、二水合氯化鈣0.37g、三水合醋酸鈉3.27g、L-蘋果酸0.67g，山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字：H20113035），結合患者具體情況設置劑量。補充營養能量按照125.52 kJ·d-1，維持劑量直至患者病情穩定可進流食為止。

觀察組實施早期腸內營養支持。首先給予所有患者置入喂養管到胃、十二指腸或空腸上端。術后12 h，先利用營養管輸注30℃生理鹽水250 mL，觀察患者臨床癥狀，若無不良反應發生，第2d 給予患者能全力（規格：0.75 kcal·mL-1，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字：H20010284）1500 kcal·d-1，初始滴速設置為15 滴·min-1，若患者無不適癥狀，滴速調整為30 滴·min-1，第5d 開始增加能全力用量使補充營養能量達到2000 kcal，維持劑量，在營養支持期間，營養制劑可保溫在38~40℃。每隔4 h 對喂養管進行管道沖洗一次，待患者病情穩定，可進流食物時，撤出喂養管。

比較兩組患者營養狀況改善情況、免疫水平變化、術后恢復情況、腸黏膜屏障功能以及并發癥的發生。

1.3 觀察資料

1.3.1 營養狀況改善情況對比

分別在術后24 h 及術后1w 早晨抽取患者4 mL 外周靜脈血，4000 rpm 離心10 min，分離血清，使用iMagic-M7 型號的全自動生化分析儀檢測患者血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、血清白蛋白（Serum albumin，ALB）、血清總蛋白（Serum total protein，STP）水平。儀器由上海寰熙醫療器械有限公司提供。

1.3.2 免疫水平變化對比

分別在術后24 h 及術后1w 早晨抽取患者5 mL 外周靜脈血，4000 rpm 離心10 min，分離血清，置于-28℃的低溫儲藏柜中備用。使用全自動生化分析儀檢測患者血清中免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（Immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白 G（Immunoglobulin G，IgG）水平。

1.3.3 術后恢復情況對比

詳細記錄兩組患者術后肛門排氣時間、排便時間及總住院時間。

1.3.4 腸黏膜屏障功能評價指標對比

分別在術后24 h 及術后1w 后，抽取備用的離心后的靜脈血清，采用偶氮基質顯色法檢測兩組患者內毒素；采用化學比色法測定兩組血清二胺氧化酶（Diamine oxidase，DAO）；采用酶聯免疫法檢測兩組腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）。試劑均由上海篤瑪生物科技有限公司提供。

1.3.5 并發癥發生率

觀察兩組患者在治療過程中并發癥的發生情況，包括：應激性潰瘍、呼吸抑制、腹脹腹瀉、急性心衰情況。

1.4 統計學分析

所有數據使用SSPS25.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀況改善情況對比

術后1w，兩組患者PA、ALB、STP 水平較術后24 h 明顯升高（P＜0.05）；觀察組術后1 周PA、ALB、STP 水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養狀況改善情況對比（±SD）

表1 兩組營養狀況改善情況對比（±SD）

注：與術后24h 相比，*P ＜0.05；與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 PA（mg·L-1） ALB（g·L-1） STP（g·L-1）術后24h 術后1w 術后24h 術后1w 術后24h 術后1w對照組 47 163.32±16.13 195.65±15.28* 28.12±3.35 30.54±3.19* 44.35±3.31 56.57±4.47*觀察組 48 162.52±16.58 205.36±14.47*# 28.78±3.55 33.87±3.24*# 43.78±3.20 59.41±4.61*#

2.2 術后恢復情況對比

觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間較對照組更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比（±SD）

表2 兩組術后恢復情況對比（±SD）

注：與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 肛門排氣時間（h） 排便時間（h） 住院時間（d）對照組 47 73.35±22.31 74.35±7.68 15.67±1.98觀察組 48 48.28±17.65# 66.35±6.28# 12.87±1.95#

2.3 免疫水平變化對比

術后1w，兩組患者血清IgA、IgM、IgG 較術后24 h 明顯升高（P＜0.05）；觀察組術后1w 的血清IgA、IgM、IgG 水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫水平變化對比（±SD）

表3 兩組免疫水平變化對比（±SD）

注：與術后24h 相比，*P ＜0.05；與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 IgA（g·L-1） IgM（g·L-1） IgG（g·L-1）術后24h 術后1w 術后24h 術后1w 術后24h 術后1w對照組 47 2.64±1.44 3.12±1.10* 1.56±0.85 1.80±0.47* 10.71±2.31 12.33±1.35*觀察組 48 2.73±1.51 3.91±1.08*# 1.55±0.81 2.05±0.42*# 10.35±2.29 13.28±1.41*#

2.4 腸黏膜屏障功能評價指標對比

術后1w，兩組患者內毒素、DAO、TNF-α水平較術后24 h 明顯降低（P ＜0.05）；觀察組術后1w 內毒素、DAO、TNF-α水平均低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 腸黏膜屏障功能指標變化對比（±SD）

表4 腸黏膜屏障功能指標變化對比（±SD）

注：與術后24h 相比，*P ＜0.05；與對照組相比，#P ＜0.05。

組別 例 內毒素（EU·mL-1） DAO（U·mL-1） TNF-α（pg·mL-1）術后24 h 術后1 w 術后24 h 術后1 w 術后24 h 術后1 w對照組 47 0.74±0.25 0.60±0.27* 6.75±2.11 5.21±1.62* 50.34±12.21 44.54±9.58*觀察組 48 0.75±0.26 0.43±0.22*# 6.73±2.15 4.22±1.58*# 51.19±11.18 38.64±8.85*#

2.4 并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比（例（%））

3 討論

外科手術是臨床治療賁門癌的有效方式，但對患者軀體損傷較大，加上癌癥患者多伴隨身體素質、恢復力、免疫力、抵抗力顯著下降，且術后極易發生機體代謝異常，出現高代謝、營養吸收障礙、免疫應激反應等，引起腸粘膜下血管擴張，導致腸道微循環障礙，進而發生腸道粘膜屏障功能受損，加劇患者抵抗力、免疫力降低及營養不良的情況，術后并發癥的發生風險高，影響預后[5~7]。營養支持是以營養學為基礎，為機體提供所需營養，根據其具體情況，給予腸內或腸外營養支持，可有效維護患者消化道的形態及功能，調節腸道黏膜，優勢明顯[8]。本研究對賁門癌患者術后采用營養支持，分析對比腸內外營養支持對胃粘膜的保護作用及免疫功能的影響，為賁門癌患者術后營養支持的最佳方式提供參考。

本研究對賁門癌患者采用腸內營養支持，結果顯示，手術切除24 h 后結合患者情況進行營養支持，1w 后，兩組患者PA、ALB、STP 水平均升高，且觀察組PA、ALB、STP 水平均明顯高于對照組，肛門排氣時間、排便時間、住院時間均較對照組更短，而觀察組并發癥發生率為8.33%，明顯低于對照組25.53%，與Virizuela JA 等研究結果一致[9]，說明賁門癌患者術后進行腸內營養支持可明顯提高患者的營養狀況，促進患者術后恢復，并且可減少恢復過程中不良情況的發生率，增加治療安全性。腸外營養支持主要通過靜滴的方式向機體輸送營養液，可在一定程度上提高患者的營養功能，但對胃腸功能的恢復無明顯效果。而腸內營養支持通過腸道途徑，更符合人類正常生理特點，腸內營養混懸液含有大量的膳食纖維及人體必需營養要素，可為腸粘膜提供足夠的營養素，能改善機體營養狀態，促進術后恢復[10]。

本研究結果還顯示，術后1w，兩組患者血清IgA、IgM、IgG 較術后24 h 明顯升高，內毒素、DAO、TNF-α水平較術后24 h 明顯降低，觀察組術后1w 的血清IgA、IgM、IgG 水平及內毒素、DAO、TNF-α水平均較對照組改善更佳。說明賁門癌患者腸內營養支持可改善患者腸黏膜屏障功能，提高免疫水平。分析原因：IgA、IgM、IgG 均是人體中免疫復合物，是人體的免疫屏障，當機體出現感染，IgA、IgM、IgG 明顯降低，提示患者免疫水平降低，導致術后感染風險增加。內毒素、DAO、TNF-α均是臨床反映腸粘膜屏障功能的常用指標，術后若未能及時給予患者腸道必要的刺激及營養支持，極易發生腸粘膜通透性增加、萎縮、損傷等生理機械屏障改變，導致腸道中內毒素、細菌等移位，進入血液，發生全身感染，從而導致血液中內毒素、DAO、TNF-α含量升高，對患者進行早期腸內營養支持，有助于維持胃腸道結構和屏障功能完整性，減少腸粘膜屏障萎縮等情況，避免腸道菌群移位，降低并發癥發生風險[11]。激活腸道神經內分泌免疫軸，提高機體免疫功能[12]。

綜上所述，賁門癌患者術后采用腸內營養支持可有效改善患者的營養狀況，提高免疫功能，促進腸黏膜屏障功能恢復，降低并發癥發生率，應用價值較高。