股骨粗隆間骨折患者伴有高血壓、糖尿病對圍術期下肢深靜脈血栓的影響

邵玉凱 李興波 吳思永

（1.屏山縣人民醫院，四川 屏山 645350；2. 宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓 644000）

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折類型，外科手術是其主要治療方法。但部分患者圍術期存在下肢深靜脈血栓情況，影響患者術后康復進程，增加治療費用，明顯增加患者治療痛苦。目前有大量研究對下肢深靜脈血栓的危險因素進行探討，并得出高血壓、糖尿病是其高危因素[1-2]。

因高血壓、糖尿病患者血液黏稠，且極易誘發心腦血管事件，增加血管動脈病變發生風險，在機體受到創傷后，會進一步促進血栓形成[3]。但目前并沒有相關研究探討股骨粗隆間骨折患者合并高血壓、糖尿病與否對下肢深靜脈血栓形成的影響，以此肯定該研究的探索價值。現通過該項試驗，分析股骨粗隆間骨折患者伴有高血壓、糖尿病對圍術期下肢深靜脈血栓的影響，旨為臨床干預提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的113 例股骨粗隆間骨折患者，按患者合并癥的不同分為四組，即A 組高血壓組（n=27），B組糖尿病組（n=14），C 組高血壓、糖尿病組（n=6），D 組非高血壓、糖尿病組（n=66），四組基線資料并無顯著差異（P>0.05），見表1。

表1 比較四組患者基線資料(±SD)

表1 比較四組患者基線資料(±SD)

組別 男/女 年齡（歲） 血壓（mmHg） 血糖（mmol·L-1）收縮壓 舒張壓 空腹血糖 餐后2 h 血糖A 組（n=27） 9/18 68.84±1.46 138.56±5.85 85.46±4.13 6.50±0.49 9.98±1.05 B 組（n=14） 5/9 69.15±1.18 140.12±6.13 86.10±4.21 6.48±0.51 10.13±1.08 C 組（n=6） 1/5 71.21±1.28 139.82±6.05 84.95±4.52 6.62±0.63 10.20±1.06 D 組（n=66） 31/35 70.52±1.35 139.50±6.10 85.86±4.38 6.70±0.65 10.15±1.05

納入標準：（1）入組患者無相關的出血史及血栓性疾病史；（2）入組患者無凝血障礙、血液系統疾病及免疫缺陷疾病；（3）符合股骨粗隆間骨折[4]，均采用股骨近端旋髓內釘治療；（4）患者對研究知情，并簽署同意書。

排除標準：（1）伴開放性骨折或病理性骨折；（2）伴惡性腫瘤、感染性疾病、傳染性疾病或血液系統疾病；（3）伴有腦血管意外史、血栓性疾病者。

1.2 方法

四組患者圍術期均由同一組手術、麻醉醫師操作，圍術期采用相同的下肢深靜脈血栓形成預防措施，規范使用止血帶，抬高下肢，減少下肢靜脈回流障礙，鼓勵患者肢體功能鍛煉，術中術后補液，預防脫水，建議患者戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂；物理預防主要有肢體自主鍛煉、足底靜脈泵、間隙充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等；藥物預防為改變凝血功能，主要有普通肝素、低分子肝素、Xa 因子拮抗劑、維生素K 拮抗劑等。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較四組圍術期下肢深靜脈血栓發生率

經彩色多普勒超聲檢查，超聲顯示靜脈管腔內無回聲，或存在低回聲；病變靜脈段血流信號減少，或無血流信號。

1.3.2 比較四組凝血指標

為了減少數據結果偏差，所有患者在早上8：00~10：00 點采集空腹靜脈血5 mL，采用低溫離心機離心10 min，4000 rpm，離心后提取上層血清，置于－80℃冰箱內保存待檢。采用XL1000E全自動凝血分析儀（武漢醫捷迅安）檢測D－二聚體、纖維蛋白原。

1.3.3 比較兩組生化指標

包括血紅蛋白、血細胞壓積、血管內皮生長因子（VEGF）及血栓素B2（TXB2）；以貝克曼全自動生化分析儀測定血紅蛋白、紅細胞壓積，分別在術前1 d、術后24 h 采集靜脈血后進行測定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較四組圍術期下肢深靜脈血栓發生率

C 組下肢深靜脈血栓發生率33.33%明顯高于A 組、B 組、D 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），其余三組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 比較四組圍術期下肢深靜脈血栓發生率[n（%）]

2.2 比較四組手術前后D－二聚體、纖維蛋白原水平

C 組術前、術后D－二聚體、纖維蛋白原水平均高于A 組、B 組、D 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），且A、B 兩組D－二聚體、纖維蛋白原水平均高于D 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 比較四組手術前后D－二聚體、纖維蛋白原水平(±SD)

表3 比較四組手術前后D－二聚體、纖維蛋白原水平(±SD)

注：與A 組、B 組、D 組比較，aP ＜0.05；與D 組比較，bP ＜0.05；與術前比較，cP ＜0.05。

組別 D－二聚體（ng·mL-1） 纖維蛋白原（g·L-1）術前 術后 術前 術后A 組（n=27） 3.18±0.41b 5.21±0.45bc 3.98±0.85b 4.85±0.86bc B 組（n=14） 3.20±0.43b 5.25±0.43bc 4.01±0.86b 4.88±0.87bc C 組（n=6） 5.51±0.56a 7.15±0.58ac 5.13±0.92a 7.13±0.95ac D 組（n=66） 2.15±0.38 3.10±0.40c 2.05±0.41 2.96±0.56c

2.3 比較四組手術前后血紅蛋白、紅細胞壓積、VEGF、TXB2 水平

C 組術前、術后血紅蛋白、紅細胞壓積水平均低于A 組、B 組、D 組，血清VEGF、TXB2 水平高于其他三組，差異有統計學意義（P ＜0.05），A 組、B 組血清水平與D 組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 比較四組手術前后血紅蛋白、紅細胞壓積、VEGF、TXB2 水平水平(±SD)

表4 比較四組手術前后血紅蛋白、紅細胞壓積、VEGF、TXB2 水平水平(±SD)

注：與A 組、B 組、D 組比較，aP ＜0.05；與D 組比較，bP ＜0.05；與術前比較，cP ＜0.05

組別 血紅蛋白（g·L-1） 紅細胞壓積（%） VEGF（pg·mL-1） TXB2（pg·mL-1）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后A 組(n=27)132.05±7.71b 117.41±4.56b 38.73±3.10b 34.01±2.06bc 395.56±35.48b 582.46±46.28b 198.85±24.20b 295.24±28.43bc B 組(n=14)131.52±7.68b 116.76±4.68bc 38.85±3.06b 33.52±2.08bc 401.52±36.82b 591.46±48.72b 200.52±25.68b 312.41±30.48bc C 組(n=6)121.45±7.51a 107.54±4.48ac 36.52±2.95a 31.43±2.18ac 498.85±38.12a 685.43±51.24a 295.53±35.81a 485.43±36.72ac D 組(n=66)138.52±8.46 121.36±5.18c 41.10±3.15 36.51±2.46c 245.52±41.25 310.27±49.52 165.25±19.35 215.25±21.46c

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是股骨粗隆間骨折常見并發癥，是指深靜脈腔內血液異常凝結，血液流速緩慢、血液高凝及血管內皮受損是其形成的主要因素[5]。一旦患者并發下肢深靜脈血栓形成，若干預不及時，血栓脫落經血液循環誘發肺栓塞，危及患者生命安全。因此有必要對下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行研究，便于為臨床防治措施提供參考。

高血壓、糖尿病均是高血脂、腦血管病變等病癥的主要誘因，且這兩項誘因與下肢深靜脈血栓形成的致病基礎有共同基礎。此時探討高血壓、糖尿病對股骨粗隆間骨折患者圍術期下肢深靜脈血栓形成的影響，顯得極其重要。

本組研究，C 組下肢深靜脈血栓發生率33.33%明顯高于A 組、B 組、D 組，其余三組比較，差異無統計學意義。結果發現當股骨粗隆間骨折合并高血壓與糖尿病后，明顯增加下肢深靜脈血栓發生率，但合并單一糖尿病或高血壓，其發病率并無明顯差異。可能是因研究納入樣本量少、患者圍術期合理控制血壓、血糖，以及采用規范、合理的防治措施，使單一合并癥患者術后下肢深靜脈血栓形成發生率有所降低。但合并兩種基礎病癥患者，兩種疾病共同作用，使下肢深靜脈血栓形成發生風險增加。

分析原因：長期高血糖狀態會降低微血管前阻力，升高后阻力，使糖尿病微循環異常升高；血液流速緩慢、微循環瘀滯，會導致微血管血栓形成；同時病程越長，慢性高血糖會造成血漿脂蛋白糖基化，加強血小板活性，致血小板高粘附、高聚集，造成凝血、纖溶系統異常高凝，故導致下肢深靜脈血栓形成。血管重塑、血流充盈是致高血壓形成的決定性因素，高血壓患者周圍血管阻力持續升高，血流滯緩，血管壓力增加，故而導致下肢深靜脈血栓形成。

周文娟等[6]表明老年髖關節置換術患者術后下肢DVT 發生率為25.00%，術后糖尿病、高血壓是下肢DVT 形成的危險因素。葉茂等[7]表明513 例老年膝關節置換術患者術后DVT 發生率為8.97%，糖尿病使其高危因素。因此糖尿病、高血壓作為下肢深靜脈血栓形成的高危因素，臨床需高度重視。

本組研究，C 組術前、術后D－二聚體、纖維蛋白原、VEGF、TXB2 水平均高于A 組、B 組、D 組，血紅蛋白、紅細胞壓積水平均低于A 組、B 組、D 組，A 組、B 組與D 組比較差異明顯。結果發現當骨折患者合并高血壓、糖尿病后，血液處于高凝狀態，使D－二聚體、纖維蛋白原水平明顯升高，血紅蛋白、紅細胞壓積水平也明顯下降。

可能是糖尿病患者普遍地存在胰島素抵抗現象，導致內源性相關凝血系統中的凝血因子、纖維蛋白原等含量升高，也會改變外源性凝血系統，造成血液高凝，使D－二聚體、纖維蛋白原升高[8]；同時合并高血壓后，血液流速減慢，增加血液黏稠性，導致血液高凝，使D－二聚體、纖維蛋白原水平升高；此外合并糖尿病、高血壓患者，身體素質差、機體抵抗力下降等，血液流速慢等，會相應降低機體血紅蛋白，使紅細胞壓積含量下降[9]。VEGF 是作用于血管內皮細胞的分泌因子，有促進血管內皮細胞增殖、遷移，并能抑制細胞凋亡，促進血管新生；TXB2 具有促進血管收縮，介導血小板聚集，兩者均會增加下肢深靜脈血栓形成的風險[10]。血清D－二聚體、纖維蛋白原是反映機體凝血酶活性及繼發性纖溶系統活性的特異性指標，通過監測患者圍術期D－二聚體、纖維蛋白原、VEGF、TXB2 水平，可評價血液高凝，對預測下肢深靜脈血栓形成有重要意義。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者伴有高血壓、糖尿病，會增加圍術期下肢深靜脈血栓發生率，加劇機體高凝狀態，可為臨床防治下肢深靜脈血栓形成提供參考依據。但該研究尚有一定局限性，研究納入樣本量少，且導致術后下肢深靜脈血栓形成危險因素較多，術中出血量多、手術時間長等均會增加下肢深靜脈血栓形成風險，此時仍需臨床展開大宗病例、隨機對照試驗，剔除影響研究的相關因素，以期進一步論證高血壓、糖尿病對骨折患者圍術期下肢深靜脈血栓形成的影響。