剖宮產術后疤痕妊娠患者經米非司酮聯合B 超監護下清宮術治療的療效分析

孫向花 張幸輝 付秀梅 張曉輝

（1. 洛陽牡丹婦產醫院婦產科，河南 洛陽 471000；2. 洛陽東都醫院婦產科，河南 洛陽 471002；3. 洛陽安和醫院婦產科，河南 洛陽 4711003；4. 河南科技大學第一附屬醫院婦產科，河南 洛陽 4710004）

剖宮產術后疤痕妊娠指孕囊絨毛或胎盤著床于剖宮產術后子宮切口疤痕處，絨毛隨妊娠發展發生粘連，進入子宮肌層，嚴重時可穿透子宮引起破裂，引起大出血危及機體生命[1-2]。

臨床試驗表明，剖宮產術后疤痕妊娠可能對育齡期女性身體健康產生較大影響，多數研究學者推薦以早期診斷、早期治療為基本治療原則[3]。開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術雖可快速阻止病情進展，但手術創傷較大，術后疼痛明顯，患者難以接受[4]。米非司酮聯合B 超監護下清宮術無需開腹，對機體影響較小，其安全有效性如何值得臨床深入探究[5]。本研究選取我院剖宮產術后疤痕妊娠患者98 例，旨在探討米非司酮聯合B 超監護下清宮術的臨床應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月～2020 年6 月我院剖宮產術后疤痕妊娠患者98 例，參照隨機數字表法分為常規組（n=49）和研究組（n=49）。

常規組年齡23～41 歲，平均（32.78±3.68）歲；距上次剖宮產間隔時間1.1～7.6 年，平均（4.29±1.37）年；既往剖宮產次數1～3 次，平均（2.06±0.32）次；孕囊直徑3.3～4.4 cm，平均（3.88±0.20）cm；停經時間49～62 d，平均（55.38±2.15）d；疤痕妊娠分型：I 型19 例、II型21 例、III 型9 例。

研究組年齡22～42 歲，平均（33.15±3.51）歲；距上次剖宮產間隔時間1.2～7.7 年，平均（4.18±1.44）年；既往剖宮產次數1～3 次，平均（2.13±0.38）次；孕囊直徑3.2～4.5 cm，平均（3.93±0.18）cm；停經時間48～63 d，平均（56.03±2.09）d；疤痕妊娠分型：I 型20 例、II型22 例、III 型7 例。兩組基線資料（年齡、剖宮產間隔時間、剖宮產次數、孕囊直徑、停經時間、疤痕妊娠分型）均衡可比（P＞0.05）。

納入標準 （1）尿妊娠呈陽性；（2）伴有陰道出血或腹痛等；（3）經臨床癥狀及B 超影像檢查確診；（4）曾有過至少1 次剖宮產經歷；（5）知情本研究并簽署同意書；（6）子宮肌層厚度（膀胱與妊娠囊間）≥2cm。

排除標準 （1）心電圖檢查異常者；（2）凝血功能損害者；（3）并發神經系統病變者；（4）嚴重神經官能癥及精神病者；（5）合并免疫系統、內分泌系統障礙者；（6）伴有子宮畸形、子宮肌瘤者；（7）陰道滲血大于月經量，或突發性大出血導致休克等癥狀者；（8）認知功能不全；（9）合并嚴重感染；（10）并發婦科、內外科重度合并癥者。

1.2 方法

1.2.1 常規組

實施開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術治療，完善術前檢查，進行硬膜外麻醉及腰麻，常規消毒鋪巾，沿患者下腹部原有疤痕處做一切口，逐層打開腹腔，延膀胱子宮陷凹，下推膀胱，暴露病灶，橫向切開子宮下段膨隆最高點，鈍性分離妊娠組織，仔細清除子宮下段肌層粘連的妊娠組織，采用可吸收縫線逐層縫合子宮下段肌層、漿肌層，后關閉腹腔。

1.2.2 研究組

實施米非司酮聯合B 超監護下清宮術治療，給予米非司酮（華潤紫竹藥業有限公司，批準文號H10950003，規格25 mg·片-1），口服，2 次·d-1，持續給藥6 d，于用藥后第7 d 行B 超監護下清宮術；術前囑患者排空膀胱，入手術室后，患者采取膀胱截石位，進行腰硬聯合阻滯麻醉，常規消毒外陰，鋪無菌洞巾，利用B 超多切面檢查，明確瘢痕妊娠肌層厚度、宮內妊娠組織性質等；于B 超監護下進行清宮操作，選用宮頸鉗夾住宮頸前唇，利用探針探查至宮底長度，選擇7-8 號擴宮棒擴張宮頸管，根據宮腔情況選擇適宜型號吸管，負壓控制200～300 mmHg，術者順著同一方向輕柔轉動吸管，迅速發現胚胎著床位置，吸凈妊娠組織，再對宮腔內蛻膜組織、凝血塊進行吸引；選用小號刮匙輕刮宮腔壁，最后對吸出物進行過濾檢查，判斷有無絨毛組織。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量）。

（2）比較兩組術后恢復情況[月經恢復時間、術后住院時間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常時間]。

（3）比較兩組術前、術后3d 血清性激素[雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）]水平。檢測方法：分別于治療前、術后3d 采集患者肘正中空腹靜脈血5 mL，選用低溫離心機，在室溫條件下離心分離10 min，設置離心轉速為3500 rpm、半徑8 cm，選上清液，-20℃冰箱保存，利用電化學發光法測定血清E2、P、FSH、LH 水平，試劑盒購自青島捷世康生物科技有限公司。

（4）比較兩組術后并發癥（切口液化、陰道出血、腹痛、感染）發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

與常規組相比，研究組手術時間較短，術中出血量較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較(±SD)

表1 兩組手術情況比較(±SD)

組別 n 術中出血量（mL）手術時間（min）研究組 49 41.55±8.74a 37.89±5.28a常規組 49 127.69±13.58 68.44±8.19注：與常規組比較，a P＜0.05。

2.2 兩組術后恢復情況比較

研究組β-HCG 降至正常時間、月經恢復時間及術后住院時間較常規組短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較(±SD)

表2 兩組術后恢復情況比較(±SD)

n 術后住院時間（d）β-HCG 降至正常時間（d）月經恢復時間（d）研究組 49 3.26±0.79a 16.95±3.85a 39.56±8.22a常規組 49 6.74±1.03 20.09±4.14 60.02±11.37注：與常規組比較，a P＜0.05。

2.3 性激素水平

治療前兩組血清LH、P、FSH、E2水平比較，無顯著差異（P＞0.05）；術后3 d，研究組血清LH、P 水平較常規組低，E2、FSH 水平較常規組高（P＜0.05），見表3。

表3 性激素水平(±SD)

表3 性激素水平(±SD)

時間組別 n LH（mIU·mL-1） P（nmol·L-1） FSH（U·L-1） E2（nmol·L-1）治療前 研究組 49 10.56±2.84 a 1.68±0.51a 430.58±21.79 a 254.89±28.94 a常規組 49 10.31±2.97 1.61±0.57 428.44±22.84 251.55±31.06術后3d 研究組 49 7.03±1.58 b 1.21±0.37b 442.59±20.03 b 287.85±28.33 b常規組 49 8.23±1.15 1.45±0.20 431.78±21.18 264.12±27.99注：與同組常規組比較，aP＞0.05；與同期常規組比較，b P＜0.05。

2.4 術后并發癥發生率

研究組并發癥發生率4.08%較常規組16.33%低（P＜0.05），見表4。

表4 術后并發癥發生率（例（%））

3 討論

剖宮產術后疤痕妊娠屬于異位妊娠，隨著剖宮產率增加，剖宮產術后疤痕妊娠發病率亦不斷升高[6]。剖宮產術后疤痕妊娠可產生嚴重后果，尤其重復剖宮產疤痕妊娠者，病情更為兇險，患者及家屬背負沉重心理壓力，同時也給婦產科醫師造成臨床壓力[7]。臨床研究學者針對剖宮產術后疤痕妊娠的診治措施進行深入研究、分析，但目前尚無統一標準，如何針對剖宮產術后致疤痕妊娠患者進行有效干預仍為臨床研究熱點及難點。

目前，臨床治療剖宮產術后疤痕妊娠方式較多，如單純藥物治療、開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術、米非司酮聯合B 超監護下清宮術等。本研究結果顯示，研究組手術中出血量、手術時間低于常規組，提示米非司酮聯合清宮術（B 超監護下）治療剖宮產術后疤痕妊娠，可縮短手術時間，減少受術過程中患者出血量。究其原因，米非司酮為甾體結構的孕激素拮抗劑，可同孕酮爭奪受體，強效發揮抗孕激素活性作用，具有終止早孕、抗著床等作用，于術前口服米非司酮，可加快妊娠蛻膜絨毛組織衰落壞死，有助于清宮術中完全剝離妊娠組織；同時聯合B 超監護，可有效探查病變區域，精準定位，及時剝除，有助于縮短手術時間，避免術中大出血發生[8-9]。由本研究結果可知，研究組β-HCG 降至正常時間、月經恢復時間及術后住院時間較常規組短，說明米非司酮、清宮術（B 超監護下）聯合治療剖宮產術后疤痕妊娠，可促進患者術后康復。傳統開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術治療剖宮產術后疤痕妊娠效果已得到臨床廣泛認可，但該術式對子宮周圍軟組織損傷較大，不利于患者術后恢復，而米非司酮聯合B 超監護下清宮術無需開腹，對機體影響較小，故更有助于加快患者康復進程[10]。既往研究指出，血清性激素水平對剖宮產術后疤痕妊娠患者陰道流血量、子宮內膜修復、月經周期恢復具有積極意義[11]。本研究數據顯示，研究組術后3d 血清LH、P 水平較常規組低，E2、FSH 水平較常規組高，作者推測其原因，因LH、P 升高可提高細胞膜興奮閾值，阻礙平滑肌興奮性傳播，減少子宮收縮，加大出血量[12]。口服米非司酮可加快下丘腦-垂體-腎上腺啟動，阻止促性腺素水平釋放，促進E2、FSH 水平升高，抑制出血，促進內源性前列腺素釋放，從而降低LH，有助于壞死組織吸收，但具體作用機制仍需進一步深入探究。此外，研究組并發癥發生率4.08%較常規組16.33%低，可見，米非司酮與B 超監護下清宮術協同作用，能可靠安全地治療剖宮產術后疤痕妊娠。同時行米非司酮、清宮術（B 超監護下）協同治療過程中還需注意：（1）著重注意對于子宮下段剖宮產切口疤痕處，需操作輕柔，減少吸管頭部同疤痕處組織左右碰撞；（2）忌多次反復進入宮腔，B 超監護提示，即可停止手術，減少因過度宮腔操作，損傷子宮內膜。

綜上可知，剖宮產術后疤痕妊娠經米非司酮及B 超監護下清宮術聯合治療，可縮短手術時間，減少術中出血量，有效穩定性激素水平，促進術后患者恢復，且安全性高。