雜合式血液凈化在急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者中的效果評價

李鵬濤 路易玲 文啟

（鄭州市第七人民醫院急診科，河南 鄭州 450000）

急性重度有機磷中毒具有起病急、進展快等特點，若未及時治療，可導致患者器官衰竭甚至死亡，嚴重威脅患者生命安全[1]。其毒理作用是機體膽堿酯酶活性降低，造成乙酰膽堿代謝紊亂，可直接損傷心肌組織[2]。

臨床常通過單獨血液灌流凈化治療以清除患者體內毒物，改善其預后，但該方法對多臟器功能障礙者療效欠佳[3]。近年來，臨床常用雜合式血液凈化治療急性重度有機磷中毒患者，先利用活性炭等強吸附劑，吸附血液中游離毒素，利用透析器模仿腎小球濾過功能，利用壓力梯度濾過血液中有害物質，可有效清除其體內毒素，調節酸堿平衡，抑制病情進展[4]。但目前尚缺乏雜合式血液凈化對急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者的研究，故本研究選取我院64 例急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者作為研究對象，旨在探究雜合式血液凈化對其治療效果及炎性因子水平變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年1 月到2020 年9 月收治的64 例急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者，依據治療方案不同進行分組，分為觀察組、對照組，各32 例。觀察組男22 例，女10 例，年齡23～56 歲，平均年齡41.25±4.59 歲；發病至就診時間0.5～7 h，平均時間4.25±0.59 h；對照組男20 例，女12 例，年齡24～58 歲，平均年齡42.39±4.68歲；發病至就診時間1～7.5 h，平均時間4.36±0.68 h。本研究符合我院倫理委員會審核批準，且兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：參照《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識(2016)》中相關診斷標準[5]；存在心功能損傷患者；無嚴重肝、腎等臟器功能障礙者；家屬知情并同意本研究。排除標準：凝血功能障礙者；妊娠期及哺乳期婦女；精神系統障礙者；對本研究所用藥物禁忌者。

1.2 方法

兩組均給予洗胃、導瀉、開通靜脈通路等急診常規治療。

1.2.1 單獨血液灌流凈化治療

對照組患者采用單獨血液灌流凈化治療（珠海健帆生物科技有限公司JF-800A 型血液灌流機和HA330 一次性血液灌流器）1 次，血液灌流時間3～4 h，血液流速150～250 mL·min-1。

1.2.2 雜合式血液凈化治療

觀察組患者給予雜合式血液凈化治療1 次，先行血液灌流凈化法治療，治療方法同對照組，后行連續性靜脈-靜脈血液濾過治療72 h，以前稀釋方式，置換液流量2000～3000 mL·h-1，血液流速150～250 mL·min-1，采用德國Diapact CRRT BIBRAUN 機和高通量聚砜膜透析器。兩組均治療3 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀觀察

觀察患者治療后癥狀緩解以及意識恢復時間，包括中樞癥狀（昏迷、吸中樞麻痹、言語障礙、頭暈等）、N 樣癥狀（肌張力麻痹等）、M 樣癥狀（腺體分泌增加、瞳孔收縮、腹瀉、嘔吐等）。

1.3.2 心肌損傷指標水平測定

抽取患者空腹靜脈血3 mL，3000 r·pm 離心15min 取上清液，采用全自動酶免生化分析儀及配套試劑盒（產地：美國Beckman 公司，型號：LX-20）測定患者血清肌鈣蛋白（ICardiac troponin，cTnI）、肌酸激酶（Creatine kinase，CK）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase-MB，CK-MB）水平。

1.3.3 血清炎性因子水平測定

取1.3.2 分離后的血清，采用酶聯免疫吸附法測定患者白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-18（Interleukin-18，IL-18）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 療效評估

治療后，患者膽堿酯酶活性顯著升高，cTnI水平恢復正常為顯效；治療后，患者膽堿酯酶活性及cTnI 水平均有所改善為有效；治療后，患者膽堿酯酶活性無明顯變化或降低，cTnI 水平無明顯變化或升高為無效。總有效率=（顯效＋有效）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（百分比）（n（%））表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀緩解時間及意識恢復時間比較

治療后，觀察組患者意識清醒時間、CNS、N、M 樣癥狀緩解時間明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 癥狀緩解時間及意識恢復時間（±SD，n=32）

表1 癥狀緩解時間及意識恢復時間（±SD，n=32）

注：與對照組相比，*P ＜0.05。

組別癥狀緩解時間（h）意識恢復時間（h）CNS 樣癥狀N 樣癥狀M 樣癥狀觀察組8.36±3.31*5.51±1.98*1.56±0.94*4.08±1.92*對照組13.02±4.26 8.67±3.15 3.87±1.14 6.44±2.05

2.2 心肌損傷指標水平比較

與治療前相比，治療后各組cTnI、CK、LDH、CK-MB 水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著，（P＜0.05），見表2。

表2 心肌損傷指標水平（±SD，n=32）

表2 心肌損傷指標水平（±SD，n=32）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

2.3 血清炎性因子水平比較

與治療前相比，治療后各組IL-8、IL-18、TNFα 水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 血清炎性因子水平（±SD，n=32）

表3 血清炎性因子水平（±SD，n=32）

注：與對照組相比，*P ＜0.05；與治療前相比，#P ＜0.05。

組別IL-8（ng·L-1）IL-18（ng·L-1）TNF-α（ng·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組109.42±11.12 44.36±4.52*#90.56±10.86 43.56±4.42*#113.24±14.56 60.21±8.14*#對照組106.38±10.98 60.08±7.14#92.34±11.21 64.82±6.42#115.87±15.26 85.84±10.12#

2.4 治療效果比較

治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療效果（例（%），n=32）

3 討論

有機磷農藥可經皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑進入人體，在短時間內抑制膽堿酯酶活性，并堆積于神經肌肉接頭；同時能增加內源性兒茶酚胺分泌，增加腎上腺素及去甲腎上腺素含量。由于心臟為兩者敏感載體，有機磷會直接損傷心肌細胞，釋放大量心肌酶，導致鈣離子通道異常，從而引發心肌細胞間質充血、壞死[6-7]。同時有機磷農藥可促進機體炎性細胞釋放促炎因子，產生炎癥級聯反應，導致患者多臟器功能障礙，嚴重威脅患者生命健康[8]。因此，臨床應及時對患者進行有效治療，從而緩解臨床癥狀，改善預后。

單獨血液灌流凈化是最早應用的血液凈化模式，通過血液灌流器、透析器、體外循環用高效吸附活性炭或樹脂，以清除血液中毒素，保護心肌細胞，同時可以降低或阻斷有機磷造成的級聯放大炎癥反應，改善預后[9]。但單獨血液灌流凈化治療吸附容量有限，且缺乏特異性，對中毒過深者效果欠佳，且僅能清除毒物本身，不能改善毒物所導致的病理性變化[10]。

雜合式血液凈化治療可有效清除患者體內毒物，還可通過對流原理有效清除機體內炎性因子、心肌損傷因子等不良介質，改善毒物對病理生理造成的損傷，同時還可精細化調控患者機體循環液流量，減輕心臟負荷[11]。本研究結果顯示，治療后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，癥狀緩解時間、意識恢復時間及心肌損傷指標水平改善情況均明顯優于對照組，提示雜合式血液凈化治療急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者效果顯著，可促使患者癥狀恢復，改善其心肌功能。可能與雜合式血液凈化治療可清除肌肉間隙彌散入血毒素及小分子不良介質有關。

促炎/抗炎因子失衡在心肌損傷病情進展中具有重要作用，其中IL-18 為中性粒細胞活化因子，在炎癥反應中起雙向調節作用，研究表明IL-18 是預測冠心病時間的一個獨立因子，與病情密切相關；IL-8 為促進炎癥級聯放大反應趨化因子，可黏附于心肌細胞表面，產生細胞毒性，損傷心肌細胞。

TNF-α 為促炎因子，心肌損傷發生后存在明顯的血管內皮損害，單核-巨噬細胞的活性增強，增加TNF-α 釋放，參與并促進心肌損傷[12]。本研究結果顯示，治療后，觀察組IL-8、IL-18、TNFα 水平均低于對照組，提示雜合式血液凈化治療急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者可有效改善其心肌炎癥反應、清除機體內炎性因子。

綜上所述，雜合式血液凈化治療急性重度有機磷中毒合并心肌損傷患者效果顯著，可快速緩解患者臨床癥狀，減輕心肌炎癥反應，有效改善患者心肌功能。