李斯婕，覃金愛，楊志勇

1 廣西醫科大學第一附屬醫院PICU，南寧 530021；2 廣西醫科大學第一附屬醫院醫院感染科

肝移植術后患兒因存在肝臟基礎疾病、術后使用免疫抑制劑抗排異、侵入性診療操作多等因素，具有很大的感染風險，影響患兒預后。能否有效控制感染是肝移植成功的關鍵，因此監測肝移植術后感染特點及病原菌變遷有利于提高肝移植患兒的存活率。本研究對我院兒童重癥監護室（PICU）收治的肝移植術后患兒3個月內的送檢標本培養結果進行回顧性分析，了解我院肝移植術患兒術后早期感染的病原菌分布特點，并對常見病原菌進行耐藥性分析，旨在為肝移植患兒術后抗感染方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017 年7 月—2020 年6 月入住我院PICU 的100 例肝移植術后患兒，其中男52例、女48 例，年齡0.33～8.33 歲、中位年齡0.71 歲，體質量4.2～47.0 kg、中位體質量7.3 kg。供者來源包括：死亡供體15例（腦死亡供體14例、心臟死亡供體1 例），活體供體85 例（親體供者84 例、自體供者1例），其中1例患兒行二次肝移植（第一次供者為親體移植，二次供者為死亡供體）。原發病包括：膽管閉鎖76 例，肝硬化失代償9 例，肝母細胞瘤2 例，Caroli 病2 例，布加綜合征2 例，Alagille 綜合征2 例，其他（如肝功能衰竭、肝臟腫瘤等）7例。

1.2 病原菌來源標本的采集方法 患兒肝移植術后使用呼吸機輔助通氣，轉入PICU。于入住PICU當天，常規采集深部痰標本、腹腔引流液標本、血標本及尿液送檢?；純盒g后3個月內出現肺部、腹腔、血流、尿路及手術部位等感染，符合臨床感染診斷標準，同時感染部位標本送檢有病原學陽性，其病原學結果與臨床感染特點一致，排除污染菌及定植菌者，可確診為術后感染。不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。根據患兒感染情況采集標本送檢，病情穩定后拔除氣管插管、深靜脈置管、尿管及術中留置引流管，如考慮有血流感染或腹腔感染則留取深靜脈置管尖端及腹腔引流管尖端，氣管插管尖端及尿管均不留培養。所有痰、血液、尿液、中心靜脈置管尖端、引流液、創面分泌物等標本的采集與送檢參照中華人民共和國衛生行業標準頒布的微生物標本采集及送檢操作規范。

1.3 病原菌鑒定方法 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 系統，血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板及水解酪蛋白瓊脂平板均為鄭州安圖生物工程有限公司產品。

1.4 藥敏檢測方法 藥敏試驗參照美國CLSI M100-S23（2013 年）推薦的標準。藥敏質控菌株為金黃色葡萄菌 ATCC52923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯桿菌ATCC700603。β 內酰胺酶檢測采用雙紙片協同法和雙紙片增效法確定菌株，采用改良Hodge試驗確認碳青霉烯類耐藥菌株。同一患者、同一部位7 d 內相同藥敏菌株視為同一菌株，不重復統計。多重耐藥菌定義為病原菌對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥。廣泛耐藥菌定義為病原菌對除了黏菌素和替加環素外的其他抗菌藥物全部耐藥者。耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥者。

1.5 統計學方法 采用WHONET5.6 和EXCEL 軟件進行數據錄入和統計。

2 結果

2.1 肝移植患兒術后感染發生情況 術后3 個月內，57 例（57.0%）患兒發生1 次或1 次以上感染，合并2個及2個以上部位感染22例。其中肝移植術后肺炎44 例，腹腔感染18 例，膿毒癥或膿毒性休克15例，尿路感染6例，手術傷口感染5例，導管相關血流感染4例，胃腸道感染2例，皮膚軟組織感染1例，中樞神經系統感染1 例。在不同原發病患兒中，膽管閉鎖患兒術后感染發生率最高，為77.6%，見表1。

表1 不同原發病肝移植患兒術后感染分布情況［例（%）］

2.2 肝移植患兒術后早期感染病原菌的分布特點

2.2.1 病原菌檢出情況及分布 送檢標本共培養分離出114 株病原菌，其中細菌94 株（包括革蘭陽性菌41 株、革蘭陰性菌53 株），真菌20 株。分離前5 位細菌分別為屎腸球菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌。革蘭陽性菌中，最常見為屎腸球菌，其次為表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌，見表2；革蘭陰性菌中，最常見為鮑曼不動桿菌，其次為嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌，見表3；20 株真菌中，最常見為白色念珠菌，見表4。

表2 100例肝移植術后患兒革蘭陽性菌感染分布

表3 100例肝移植術后患兒革蘭陰性菌感染分布

表4 100例肝移植術后患兒真菌感染分布

2.2.2 細菌培養陽性標本來源分布情況 94 株細菌培養陽性標本中，痰標本29例、血液標本25例（包括外周血培養21例及中心靜脈置管尖端培養4例），腹腔引流液標本13例，穿刺性腹水標本9例，尿液標本6例（均留置導尿管＞48 h），其他13例（包括膽汁、創面分泌物、胃液及糞便等）。

2.3 常見病原菌耐藥分析結果

2.3.1 常見革蘭陽性菌耐藥分析結果 屎腸球菌對氨芐西林、芐青霉素耐藥率為100%，對慶大霉素、左氧氟沙星及呋喃妥因耐藥率均超過30%，對環丙沙星、四環素部分敏感；表皮葡萄球菌對芐青霉素、苯唑西林及四環素耐藥率為100%，對紅霉素、克林霉素及左氧氟沙星耐藥率超過50%。兩者均未發現對利奈唑胺、替加環素及萬古霉素耐藥菌株。見表5。

表5 常見革蘭陽性菌耐藥性分析結果

2.3.2 常見革蘭陰性菌耐藥分析結果 鮑曼不動桿菌對哌拉西林、復方新諾明耐藥率100%，對大多數抗生素耐藥均在70%以上，未發現對替加環素及多黏菌素E 耐藥菌；嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對左氧氟沙星、米諾環素及復方新諾明仍較敏感，對頭孢他啶部分耐藥，耐藥率為14.3%；肺炎克雷伯菌對頭孢曲松及哌拉西林耐藥率為100%，對頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、復方新諾明耐藥率均在50%以上，其中1株為耐碳青霉烯類抗生素。見表6。

表6 常見革蘭陰性菌耐藥性分析結果

2.3.3 多重耐藥菌、廣泛耐藥菌和CRE 檢出結果 共檢出多重耐藥菌14 株，均為鮑曼不動桿菌，其中廣泛耐藥菌12株，藥敏結果提示僅對多黏菌素及替加環素敏感，其余對常用抗生素均耐藥。檢出CRE 4 株，其中產氣克雷伯菌2 株、肺炎克雷伯菌1株、大腸埃希菌1 株，藥敏結果提示對厄他培南、美羅培南及亞胺培南均耐藥。對4例CRE感染患兒給予美羅培南或亞胺培南聯合替加環素治療，其中3例感染控制，1例因感染加重死亡。

3 討論

兒童肝移植是治療兒童各種急慢性終末期肝病和肝臟遺傳代謝性疾病的有效手段。國外相關統計數據顯示，兒童肝移植術后1年、5年、10年生存率為94%、91%和88%［1］，10 年以上生存率約為70%［2-3］。國內報道顯示，在有經驗的肝移植中心，術后5年生存率為90%［4］。術后感染是影響早期預后的重要危險因素之一［5-7］。本研究中，100 例肝移植術后患兒感染發生率為57.0%，與MUKADDER 等［8］報道的兒童肝移植術后細菌感染率55.7%（93/167）相近，明顯高于孟稼祥等［9］報道的兒童肝移植術后細菌或真菌感染率37.2%（122/328），低于毛壬萍［10］報道的兒童肝移植術后細菌感染率80.5%（33/41）。兒童肝移植術后感染的高危因素包括年齡小、營養不良、腹水、門脈高壓、術后各種侵入性操作、免疫抑制劑使用、術后二次手術等［8-12］。本研究100 例肝移植患兒中，76.0%的原發病為膽管閉鎖，多數為月齡小的嬰兒，伴有營養不良、腹水、門脈高壓等，術后常規使用呼吸機輔助通氣、留置腹腔引流管、中心靜脈置管及尿管，免疫抑制劑抗排斥反應等，成為肝移植術后感染的危險因素。

兒童肝移植術后感染率高，感染發生時間早，有多部位、多菌種混合感染傾向。細菌是術后早期最常見的病原體，常見感染部位包括下呼吸道、腹腔、膽管等，常見致病細菌為銅綠假單胞菌、屎腸球菌、大腸埃希菌等［8-10］。本研究100 例肝移植術患兒中，術后3 個月內有57 例患兒發生1 次或1 次以上病原菌感染，其中最常見的是肝移植術后肺炎44 例，其次為腹腔感染18 例，膿毒癥或膿毒性休克15 例，其他包括導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染及手術部位感染等，2個及2個以上部位感染有22例，部分病例呈現出多部位、多菌種感染特點。但感染病原菌分布與上述報道的不同，常見為屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌。CHRISTIAN 等［13］報道，345 例兒童肝移植術后細菌感染中127 例出現膿毒癥，占54%，常見于手術部位感染、血流感染、呼吸道感染及尿路感染，多重耐藥菌占20%。本研究中有15 例患兒出現膿毒癥或膿毒性休克，均為多部位混合感染。

本研究對常見細菌進行耐藥分析發現，屎腸球菌對氨芐西林、芐青霉素耐藥率為100%，對慶大霉素耐藥率超過60%，表皮葡萄球菌對紅霉素、芐青霉素、四環素100%耐藥，均對利奈唑胺、替加環素及萬古霉素保持敏感，未發現對以上三種抗生素耐藥者。鮑曼不動桿菌對大多數抗生素耐藥均在70%以上，對復方新諾明耐藥率達100%，嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對頭孢他啶、左氧氟沙星、復方新諾明仍較敏感。本研究中12株多重耐藥鮑曼不動桿菌，藥敏提示僅對多黏菌素及替加環素敏感，其余常用抗生素均耐藥。多重耐藥菌的出現加大了抗菌藥物選擇的難度，使得部分患兒呼吸使用時間延長、PICU 住院時間延長，增加治療費用。本研究共檢出CRE 4 株，其中產氣克雷伯菌2 株、肺炎克雷伯菌1 株、大腸埃希菌1 株，藥敏結果提示對厄他培南、美羅培南及亞胺培南均耐藥。研究顯示，兒童肝移植術后感染多重耐藥菌及CRE 是影響預后的重要因素［14］。孫雁等［15］報道，286 例兒童肝移植術后CRE 感染率為7.3%，腹腔是肝移植術后感染的好發部位，占95.2%。CRE 感染的獨立影響因素包括術前CRE 感染、入ICU 前CRE 定植、術后ICU 治療時間［12，16］。針對多重耐藥菌及CRE 的治療，相關文獻推薦根據藥敏選擇抗生素，同時予大劑量、聯合用藥［17-18］，取得一定的療效，同時指出新型酶抑制劑復合制劑CAZ-AVI在控制CRKP 感染方面療效顯著。本研究中4例CRE感染患兒給予美羅培南或亞胺培南聯合替加環素治療，其中3 例感染控制，1 例因感染加重死亡。兒童肝移植術后有很高的感染風險，高感染率增加死亡風險，特別是出現膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患兒。應及時制定有效的防治策略，例如制定有效的圍手術期抗生素預防、術后感染早期診斷和有效的治療細菌及真菌感染，從而遏制感染的進一步發展。

本研究對我院肝移植術患兒術后早期細菌感染的分布和耐藥情況進行分析，結果表明兒童肝移植術后早期易出現感染，病原菌以細菌為主，革蘭陽性菌及革蘭陰性菌比例相近，感染來源多見于呼吸道感染、腹腔感染及導管相關性感染。這也為今后肝移植術后抗菌藥物選擇提供一些的參考資料。但是，由于研究周期短，試驗條件有限，對于感染高風險人群，是否進行預防性治療，預防性治療與確診后治療的效果比較，兒童細菌感染的治療方案選擇等方面的研究，仍需要擴大樣本量，長期隨訪、進一步的隨機對照研究來實現。