病程≥10年的2型糖尿病患者淚腺功能及形態變化

張曉萍，王剛，梁濤，王青，宋爽

1 青島大學附屬醫院眼科，山東 青島 266001；2 青島大學附屬醫院放射科

隨著經濟的快速增長、人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增加，嚴重影響人類健康。糖尿病是干眼的危險因素之一，隨著糖尿病患病時間延長，干眼的發病率顯著增高［1］。干眼是一種常見的影響眼表健康的疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，造成眼部不適癥狀和（或）視功能障礙。正常淚液由水、電解質、多種蛋白質和活性因子等構成，淚液大部分由淚腺分泌，并且淚液中的蛋白質主要由淚腺上皮細胞分泌。研究顯示，糖尿病患者存在淚液分泌功能減弱、淚液滲透壓升高以及杯狀細胞退化等異常［2］。其中，淚液分泌減少與淚腺萎縮關系密切［3］。糖尿病小鼠注射鏈脲佐菌素后1個月，出現淚腺生長停滯，淚液分泌量顯著下降［4］。目前國內外關于糖尿病患者淚腺變化的研究較少。本研究對糖尿病患者的淚腺進行CT 測量，觀察淚腺大小變化，以期為糖尿病患者的眼部健康管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月—2020年12月在我院就診的糖尿病病程≥10 年的眼科疾病患者（T2DM 組），均符合1999 年WHO 制定的T2DM 診斷標準；另選擇非糖尿病的眼科疾病患者作為對照組。排除標準：淚腺炎癥、淚腺腫瘤、淚腺脫垂等淚腺疾病；干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、多發性硬化癥等自身免疫性疾病；使用糖皮質激素、干擾素、胸腺肽、環孢素等免疫調節藥物；其他如眼眶感染、結核、腫瘤、手術、頭面部發育異常、眼眶外傷等。T2DM 組53 例（106 眼），其中男30 例、女23 例，年齡39～70（60.92 ± 7.06）歲；對照組為非糖尿病患者51 例（102 眼），其中男27 例、女24 例，年齡50～70（58.28 ± 6.17）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 眼部癥狀評分 采用OSDI量表對患者進行眼部癥狀評分。調查內容包括：近1 周內是否有眼部畏光、異物感、刺痛、視疲勞、視力下降，閱讀、夜間駕駛、看電視、使用計算機是否受影響，遇到風吹、干燥、冷空氣環境時眼部是否不適，共12項，每項0～4分。OSDI 評分=所有得分總和×100/（測評題目總數×4），總評分0～100分。

1.3 淚液分泌試驗（SIT） 將淚液檢測濾紙條首端標記線處折彎，置于下眼瞼中外部1/3交界處，閉眼5 min后取出濾紙條，記錄浸潤長度。

1.4 淚腺形態測量 采用Philips 256 排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流200～250 mA，原始圖像層厚1 mm，層間距1 mm，重建3 mm 層厚及層進軸位圖像。掃描范圍為眶上緣至眶下緣，掃描基線平行于硬腭，軟組織窗窗寬300 HU，窗位30 HU。原始圖像傳至GE-PACS 系統，在淚腺最大截面層面測量淚腺的長徑及寬徑，并勾畫出最大截面淚腺輪廓，計算出最大徑線及橫截面積，測量3 次取平均值。淚腺CT測量由同一醫師完成。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組OSDI 評分 及SIT 比較 T2DM 組OSDI 評分為（18.77 ± 6.87）分，對照組為（10.61 ± 5.59）分，T2DM 組高于對照組（P＜0.01）；T2DM 組SIT 為（6.85 ± 3.54）mm，對照組為（12.56 ± 4.16）mm，T2DM組低于對照組（P＜0.01）。

2.2 兩組淚腺大小比較 T2DM 組長徑、寬徑及橫斷面面積均小于對照組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

表1 兩組淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

組別T2DM組對照組n 5351淚腺長徑（mm）15.89±2.63*16.88±1.56淚腺寬徑（mm）5.21±1.25*5.71±0.95淚腺橫斷面面積（mm2）59.53±17.71*70.48±17.51

2.3 不同性別T2DM 患者淚腺大小比較 見表2。T2DM 患者男性與女性的淚腺長徑、寬徑、淚腺橫斷面面積比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 男性與女性T2DM患者淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

表2 男性與女性T2DM患者淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

性別男性女性n 3023淚腺長徑（mm）15.80±2.8016.02±2.43淚腺寬徑（mm）5.06±1.235.39±1.27淚腺橫斷面面積（mm2）56.72±16.4163.19±18.65

2.4 T2DM 患者左右側淚腺大小比較 見表3。T2DM 患者左右側淚腺長徑、寬徑、淚腺橫斷面面積比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表3 T2DM患者左右側淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

表3 T2DM患者左右側淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

淚腺位置左側右側n 5353淚腺長徑（mm）15.49±2.5016.30±2.72淚腺寬徑（mm）5.24±1.195.16±1.32淚腺橫斷面面積（mm2）60.71±17.7458.34±17.60

3 討論

據統計，約50%的糖尿病患者存在干眼。糖尿病可引起角膜神經密度、長度、以及分支密度變化，神經敏感度下降使淚液分泌反饋信息減弱，導致淚液分泌不規律［5］；高血糖損傷機體的正常免疫防御機制，使細菌更容易在瞼緣繁殖，引起瞼緣炎，導致淚液中重要的脂質層出現異常［6］。以上變化都可以引起干眼。本研究對病程≥10 年的糖尿病患者進行OSDI問卷調查，結果顯示長期2型糖尿病患者OSDI評分為（18.77±6.87）分，明顯高于非糖尿病者，而且T2DM 患者淚液分泌量明顯減少。這表明長期糖尿病可引起眼部不適甚至視力損害，降低患者生活質量，并且糖尿病患病時間越久，影響越大［7-8］。

隨著對糖尿病患者眼表上皮、淚液成分、角膜神經等研究的深入，糖尿病對淚腺的影響也越來越受到學者們重視。淚腺是眼表系統的重要組成部分，淚液中的蛋白質主要來源于淚腺，其中溶菌酶、過氧化物酶、前白蛋白及乳鐵蛋白等具有抵御病原體侵害的作用［9］。淚腺的分泌功能受眼表及機體環境的影響，當眼表微環境和機體所處環境發生變化時，淚腺功能隨之變化。隨著年齡增長，淚腺出現纖維化、腺泡萎縮和淋巴細胞浸潤，分泌功能下降。TAMBOLI等［10］報道，正常白人淚腺軸位最長徑為14.5～14.7 mm，最寬為4.8～5.1 mm，而我們的研究結果顯示非糖尿病者淚腺長徑及寬徑都較大，考慮與亞洲人淚腺較大有關［11］。本研究中我們對≥10 年病程的T2DM 患者淚腺與非糖尿病者進行比較，結果顯示10 年及10 年以上病程的T2DM 患者的淚腺軸位CT 長徑、寬徑及最大橫截面積都明顯變小，這一結果為糖尿病患者干眼的發病原因提供了新的依據。

目前，一些學者對糖尿病引起淚腺變小的機制進行了研究。SHSTTY 等［12］在建立大鼠糖尿病模型8 周后取淚腺組織，發現淚腺腺泡細胞明顯減小，過氧化物酶明顯減少。ALVES 等［13］發現糖尿病大鼠淚腺中晚期糖基化終末產物AGE 和AGE 受體表達增高，引起NFKB1 活化，因而導致淚腺變小、重量減輕及分泌功能異常。此外，淚腺中NFKB1 增高以及具有抑制其作用的IkB 減少，也介導淚腺組織損傷以及功能受損［14］。另有學者針對糖尿病對小鼠淚腺生理穩態的影響進行高通量RNA 測序分析，證實糖尿病影響淚腺細胞的轉錄過程，使正常淚腺有節奏的生理轉錄活動發生異常，從而導致淚腺重量、細胞大小以及功能異常［15］。此外，近期的研究發現小鼠淚腺中線粒體脫氧核糖核酸損傷與淚腺變小有關［16］。

目前有一些關于性別、淚腺側別與淚腺關系的研究，但研究結果不盡一致。一項針對18～92 歲正常白種人淚腺的研究表明，男性與女性淚腺大小無明顯差異［10］；但一項納入499 例正常人的臨床研究發現，女性淚腺大于男性淚腺［11］。此外，BINGHAM等［17］對187 例健康白種人的淚腺進行CT 測量，結果顯示左右側淚腺大小一致；而TAMBOLI 等［10］用CT方法測量正常人的淚腺，發現左右側淚腺大小存在差異。本研究結果顯示，非糖尿病者性別、左右側別不影響淚腺大小，而且T2DM 患者男性與女性、左側與右側淚腺大小比較差異均無統計學意義，表明性別、淚腺側別與糖尿病造成的淚腺變小無明顯相關性。

本研究的局限性在于采用CT對淚腺進行測量，淚腺周圍的眶軟組織可能在一定程度上干擾CT 顯影，相比較而言，MRI有更好的軟組織顯影優勢。此外，本研究納入病例數量偏少，后期我們將納入更多糖尿病患者以及不同病程的糖尿病患者，進行更深入的研究。

綜上所述，病程≥10年的2型糖尿病患者淚液分泌量明顯減少，淚腺明顯變小。上述變化增加了干眼的發生風險，提示臨床應加強糖尿病患者的眼表健康管理。