丹梔逍遙散加減聯合糖皮質激素治療肝郁氣滯型視神經炎療效觀察

★ 譚思琦 謝榮芳 田鑫 袁靈梅 薛靜靜 賈洪亮（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

視神經炎（optic neuritis，ON）泛指累及視神經的各種炎癥性病變。該病發病時以視力急劇下降、視野缺損為主要特征，是一種發病快、易致盲的視神經性眼病。按其病因分為四類：特發性視神經炎、感染與感染相關性視神經炎、自身免疫性視神經炎和其他無法歸類性視神經炎，以特發性視神經炎為主［1-2］。該病受地域、人種、職業等因素影響，發病機制繁雜，我國以多發性硬化和視神經脊髓炎為兩大主要發病因素，好發于青、中年，女性多于男性［3］。目前激素治療是該病的首選療法，但臨床上激素沖擊僅適用于短期治療，長期療效不明顯，且常伴有股骨頭壞死、感染、睡眠障礙、骨質疏松等不可避免的不良反應，故尋找安全、長效的治療措施成為當前亟需解決的問題。筆者在臨床中發現中西醫結合治療肝郁氣滯型視神經炎療效顯著、不良反應少，患者療后反饋生活質量明顯改善。現就丹梔逍遙散加減聯合糖皮質激素對肝郁氣滯型視神經炎的治療效果進行探討，以期為中西醫結合治療視神經炎提供臨床參考，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年4月經江西中醫藥大學附屬醫院眼科門診確診為肝郁氣滯型視神經炎的106例患者為研究對象，以平行對照、完全隨機（隨機數字表）、單中心臨床試驗方法，分為對照組（53例62眼）和觀察組（53例64眼），其間剔除病例3例，脫落病例2例，完成研究全程者101例。對照組51例60眼，其中男29例、女22例，單眼發病者42例、雙眼發病者9例，年齡17～61歲，病程2～33 d；觀察組50例59眼，其中男24例、女26例，單眼發病者41例、雙眼發病者9例，年齡18～59歲，病程1～35 d。兩組患者性別、年齡、病程等對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》［1］，同時滿足以下3項即可確診：（1）急劇視力下降，伴或不伴視盤水腫及眼球脹痛或轉動痛；（2）傳入性瞳孔對光反射障礙或視覺誘發電位P100潛伏期、振幅異常中至少一項；（3）視神經損害性的視野缺損。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中肝郁氣滯型暴盲的診斷標準［4］。主癥：視力驟降，眼球轉動痛、壓痛，瞳孔對光反應遲鈍，視野出現中心暗點或視野縮小。次癥：情志抑郁，胸悶嘆息，口舌干燥，舌紅、苔薄白，脈弦。

1.3 納入標準

（1）符合以上西醫診斷標準及中醫證候診斷標準；（2）年齡15～80歲；（3）受試者理解并同意按試驗方案接受治療和隨訪復查。

1.4 排除標準

（1）就診前一周內接受過其他激素或抗生素類藥物治療者；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）對此次試驗治療藥物過敏者。

1.5 剔除與脫落標準

（1）依從性差或過程中自愿退出試驗者；（2）中途接受其他藥物治療者；（3）治療過程中發生嚴重并發癥、不良反應者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 將甲潑尼龍1 g溶入500 mL生理鹽水中靜脈滴注，每天1次；連用3 d后，改口服醋酸潑尼松1 mg/kg，每天1次。根據病情變化逐漸減量至停藥。

1.6.2 觀察組 在對照組治療基礎上加服丹梔逍遙散加減。中藥組方：牡丹皮10 g，炒梔子10 g，當歸10 g，茯苓 10 g，白術 10 g，柴胡 10 g，赤芍 10 g，白芍10 g，川芎15 g，甘草6 g。隨癥加減：兼脾虛癥狀者，加山藥6 g；兼熱象者，加青葙子10 g、決明子10 g、刺蒺藜10 g；兼風熱者，加車前子10 g、蔓荊子10 g、夏枯草10 g。中藥方劑由江西中醫藥大學附屬醫院顆粒劑中藥房提供，每日1劑，150 mL沸水沖泡，早晚分服。7 d為1個療程，連續治療3個療程。

1.7 觀察指標

（1）視力：采用標準對數視力表（中華人民共和國國家標準GB11533-2011）檢查視力。檢查時視力表須有標準亮度光線照明，患者距離視力表5 m，兩眼分別進行（遮蓋另一眼），被檢眼先右后左，視力表從上至下記錄雙眼視力；（2）視野缺損值：使用平面視野計，設定視標從周邊不同方位向中心移動，記錄被檢者首次感受到視標出現的點，將所有點連成等視線繪成“視野島”，計算視野平均缺損值；（3）視覺誘發電位P100潛伏期和振幅：將電極用導電膏固定于頭皮，設置國際10/20系統，作用電極置于Oz位，參考電極置于Fz位，地電極置于頭頂中線，患者正視屏幕中心點，測量時間10～15 min；（4）神經纖維層（RNFL）平均厚度：使用蔡司光學相干斷層成像，以視乳頭中點為中心向外掃描半徑1.7 mm區域，計算該區域RNFL平均厚度。（5）不良反應：比較兩組治療后不良反應發生率。

1.8 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［4］和《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］。（1）治愈：視力≥1.0，視野、視覺誘發電位正常或接近正常，疼痛癥狀消失；（2）顯效：視力在0.1以上者視力改善≥4行，或視力在0.1以下者按黑蒙(無光感)、光感、手動、指數/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分級，需增進≥4級，視野缺損值縮小10%～20%，P100波潛伏期縮短10～20 ms；（3）有效：視力在0.1以上者視力改善≥2行，或視力在0.1以下者增進≥2級，視野缺損值縮小5%～10%，P100波潛伏期縮短5～10 ms；（4）無效：視力在0.1以上者視力改善≤1行，或視力在0.1以下者增進≤1級，視野無擴大，P100波潛伏期無縮短。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.9 統計學方法

所有數據均選用SPSS 25.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料選用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組視力、視野、P100潛伏期、振幅、RNFL厚度等比較

治療前，兩組患者各項檢查結果對比未見顯著差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組視力、視野、P100潛伏期、振幅、RNFL厚度均有明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1-2。大多數發病患者視野表現為中心暗點、旁中心暗點或周邊視野向心性缺損，其他患者表現為視敏度下降。治療后視野多恢復正常或接近正常。見圖1。

圖1 觀察組某患者治療前與治療3周后的電視野對比

表1 兩組視力、視野和P100潛伏期比較（±s）

表1 兩組視力、視野和P100潛伏期比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 視力 視野缺損值/% P100波潛伏期/ms治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 0.10±0.09 0.58±0.35*# 39.87±3.99 11.29±1.44*# 140.96±5.79 107.46±13.28*#對照組（n=51） 0.11±0.08 0.38±0.33* 38.42±4.23 14.76±1.68* 140.37±4.33 124.33±13.44*

表2 兩組振幅和RNFL厚度比較（±s）

表2 兩組振幅和RNFL厚度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別振幅 /μV RNFL 厚度 /μm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50）4.72±1.599.55±1.49*# 228.91±59.33104.70±10.04*#對照組（n=51）4.10±2.536.33±2.27* 226.44±51.73110.64±12.11*

2.2 兩組臨床療效比較

治療后總有效率觀察組（86.44%）高于對照組（66.67%），兩組臨床療效比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 只

2.3 兩組不良反應比較

治療后，對照組出現骨質疏松4例、月經量稀少2例。觀察組出現睡眠障礙2例，癥狀較輕，調整地塞米松劑量后癥狀消失。兩組比較觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較 例

3 討論

視神經炎在中醫屬“暴盲”范疇，其病因病機在于情志內傷，五志化火，灼傷目系。中醫認為，肝脈上連目系，氣血通達于目，肝主怒，怒則肝傷氣逆，氣逆則血亦逆，氣血不得上于目；血不養目，故目暗［6］。《靈樞·脈度篇》曰:“肝氣通于目，肝和則目能辨色矣。”肝氣的調和與否直接影響到眼的視覺功能。肝郁氣滯時，眼的視覺功能隨之受到損害，表現在現代醫學的視力下降、視功能減弱和視神經損傷等方面。臨床上西醫治療該病首選激素類藥物，因其存在長期療效受限、不良反應多等缺點而引起廣泛爭議［7］。中醫以其安全性高、療效顯著等優勢近年來受到大眾關注。中醫從情志、氣血角度出發，認為情志不暢，郁結于肝，氣逆血阻，致蒙蔽神光，因而治療應以疏肝解郁、行氣活血為主。

丹梔逍遙散是在逍遙散的基礎上加丹皮、梔子而成，主治肝郁血虛內熱證。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達，為君藥。研究表明，柴胡可調節HPA軸功能以緩解抑郁［8］。有學者認為肝郁是神經、內分泌與免疫機能失衡所致，柴胡疏肝散可通過上調白介素- 4及下調γ-干擾素表達，有效改善實驗鼠的肝郁癥狀［9］。當歸甘辛苦溫，“所以養其血也”，“芍藥能收，所以損其過也”，歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。現代藥理學研究表明，當歸中的阿魏酸、藁本內酯通過促進海馬神經元再生，達到提高神經再塑能力及抗炎癥損傷的目的［10］。有實驗研究表明，芍藥中的芍藥內酯苷與芍藥苷可以調節因環磷酰胺導致的實驗鼠缺血狀態［11］。丹皮、梔子能瀉，所以伐其實也；木盛則土衰，白術、甘草扶其所不勝也；木實則火燥，茯苓所以寧其心也。如此配伍，則木郁達之，血虛得養，共治肝郁氣滯之證。

本研究中對照組采用糖皮質激素治療，觀察組在對照組基礎上予以中藥湯劑，對比兩組患者視力、視野、P100潛伏期、振幅以及RNFL層各項臨床數據后得出，觀察組的長期治療效果優于對照組，不良反應發生率低于對照組。因此，認為丹梔逍遙散加減聯合糖皮質激素治療肝郁氣滯型視神經炎值得臨床推廣。但本病臨床報道仍缺乏大樣本臨床數據及長期隨訪，疾病轉歸無法得知。同時該病發病快、延誤治療導致眼盲依然是眼科疾病中值得重視的一大問題。