手法治療青少年平足癥17例

★ 陳珂（北京市豐盛中醫骨傷專科醫院 北京 100033）

平足是足部異常的一個體征，指患者足負重時無論有無癥狀，足內側弓塌陷等畸形。平足癥指伴有足踝部疼痛為主癥狀的平足者的疾病名稱。平足癥分類很多，按年齡分類是當前較多學者的分類方法［1］，分為青少年型與成人獲得型。青少年平足癥患者基本上表現為柔軟型平足，特點是在非負重的情況下存在一個正常的足弓，負重后足弓消失。2019年1月—2021年9月采用手法治療17例青少年平足癥，并與16例選用足部矯形鞋墊的病例進行對照分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例青少年患者均來自本院正骨科門診2019年1月—2021年9月收治的患者，主要癥狀為長距離行走或劇烈運動后有足踝部酸脹不適，足舟骨內側壓痛，休息數天后癥狀可緩解，恢復運動后癥狀反復發作。隨機分為觀察組和對照組。觀察組（17例）：男性11例，女性6例；輕度6例，中度11例；年齡9~16歲，平均（12.2±3.2）歲；病程1個月~2年，平均病程（0.8±0.6）年。對照組（16例）：男性10例，女性6例；輕度6例，中度10例；年齡8~16歲，平均（12.4±3.3）歲；病程2個月~2年，平均病程（0.8±0.5）年。兩組一般資料比較，無統計學意義（P>0.05）。輕度和中度病例比例未對研究結果產生影響，可予對比。

1.2 入選標準

1.2.1 診斷標準選用目前臨床常用的足印法［2］：病例患側赤足蘸水或印泥，站立于白紙上，測量足弓空白區寬度，與足印最窄區比例。正常值為2∶1，平足癥為1∶1或1∶2，視為輕度和中度，重度則無空白區。

1.2.2 納入標準符合平足癥診斷標準的輕度至中度青少年平足癥病例。

1.2.3 剔除標準治療過程中自行增加其他治療內容； 未按期復診。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療指導患者日常步行時保持足外緣著地行走［3］，即足呈稍內翻位，以糾正跟骨外翻的病理步態，配合寬松鞋襪，避免穿著厚底鞋和無跟鞋。同時指導患者避免過度體育活動，控制體重，避免寒涼刺激。

1.3.2 治療組手法如下：患者仰臥位，屈曲膝關節呈90°，選用輕柔手法放松小腿前后肌群3~4 min后，重點選用揉，按，捋手法治療脛后肌，脛前肌和腓骨長肌4~5 min直至感覺局部肌肉無條索及結節，最后伸直膝關節在輕度拔伸牽引下進行踝關節被動屈伸活動20次，手法即告完成。每次治療10 min，每周2次，6周為1個療程。

1.3.3 對照組日常佩戴矯形足弓墊，足弓墊選用標準：足底內側腰部墊高0.32~0.42 cm［4］，6周為1個療程。

1.4 療效判斷標準及方法

1.4.1 AOFAS踝-后足評分依據美國足踝外科學會踝-后足評分，分別在治療前，治療后和隨訪3個月時予以評分。評分標準（綜合三大項滿分100）：Ⅰ疼痛（40分）：無計40分，輕微、偶爾計30分，中度、每天計20分，重度、幾乎持續存在計0分。Ⅱ功能（50分）：（1）活動受限，需要輔助：不受限，不需輔助計10分，日常活動不受限，娛樂活動受限，不需輔助計7分，日常和娛樂活動受限，需手杖計4分，日常和娛樂活動嚴重受限，需穿輕便鞋、雙拐、輪椅、支架0分；（2）最大行走距離（街區）：大于6個計5分，4~6個計4分，1~3個計2分，小于1個計0分；（3）行走路面：在任何路面無困難計5分，在不平的地面、上下樓梯、上坡和上臺階有一定困難計3分，在不平的地面、上下樓梯、上坡和上臺階很困難計0分；（4）步態異常：無、輕微計8分，明顯計4分，顯著計0分；（5）矢狀徑活動（屈曲加伸展）：正常和輕度受限（30度及以上）計8分，中度受限（15度~29度）計4分，嚴重受限（小于15度）計0分；（6）后足活動（內翻加外翻）正常或輕度受限（正常的75%~100%）計6分，中度受限（正常的25%~74%）計3分，明顯受限（小于正常的25%）計0分；（7）踝-后足穩定性（前后、內外翻）：穩定計8分，明顯不穩計0分。Ⅲ力線（10分）：馬蹄足和踝-后足力線一致計10分，可觀察到輕度的馬蹄足和踝-后足畸形，沒有癥狀計5分，沒有足弓，嚴重移位，有癥狀計0分。

1.4.2 角度測量依據影像學評估治療前和末次隨訪時足部負重側位第一跖距角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角），負重正位距舟關節包容角（TCA）、前后位第一跖距角（T1MT）。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件包對研究數據予以分析，計量資料以（±s）表示，符合正態分布的采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后AOFAS踝-后足評分比較

AOFAS踝-后足評分數據經檢驗均符合正態分布，對于每組組內治療前、治療后及隨訪3個月的數據進行組間配對t檢驗。見表1。

表1 兩組治療前，治療后和隨訪3個月評分組間比較（±s ） 分

表1 兩組治療前，治療后和隨訪3個月評分組間比較（±s ） 分

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后 隨訪3個月觀察組 17 67.42±13.24 85.79±3.82* 90.83±8.10*對照組 16 68.91±12.99 78.46±5.68 85.26±4.17

2.2 兩組治療前后各角度數的比較

隨訪3個月時足部負重X線片中測得側位第一跖距角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角），負重正位距舟關節包容角（TCA）、前后位第一跖距角（T1MT），數據經檢驗均符合正態分布，分別對兩組治療前和隨訪3個月數據進行組內配對t檢驗。見表2。

表2 兩組治療前和末次隨訪X線片中各角度數比較（±s ） °

表2 兩組治療前和末次隨訪X線片中各角度數比較（±s ） °

注：與組內治療前比較，*P<0.05。

組別 例數 時間 Meary角 Pitch角 TCA T1MT觀察組 17治療前 17.33±4.62 15.13±3.03 14.26±2.32 16.54±3.98末次隨訪 3.21±2.54* 22.37±3.55* 6.51±3.06* 7.26±4.00*對照組 16治療前 16.99±4.79 15.31±2.82 13.83±2.67 16.33±4.31末次隨訪 11.87±5.62* 18.30±3.54 10.41±3.65 12.46±5.03*

3 討論

隨著社會的發展，平足癥不僅沒有減少，反而有所增多，據2003年結束的全國大型腳型測量工作的統計數據顯示［5］，與上個世紀60年代第一次全國腳型測量的結果相比，我國出現了比較嚴重的平足癥現象，特別是12~30歲的患者，增加了20%以上。上海市對學齡兒童調查顯示［6］，總體平足癥發生率為56.1%，7~12歲兒童的足弓指數及平足癥發生率隨年齡增加而降低，男童發生平足癥的風險更高。青少年平足癥目前的治療主要分保守治療和手術治療，保守治療主要是佩戴矯形足弓墊［7］和足踝功能訓練［8］，手術治療主要是關節重建術［2］、關節融合術和關節制動術。手術糾正后的動力支持和靜力維持都是不可避免的問題［5］，所以青少年平足癥的手術治療，要根據不同的病因，掌握好手術適應癥，選擇最佳的手術方式［9］。但對于長期保守治療無效、癥狀嚴重，病情進行性發展的青少年平足癥患者，手術仍不失為一個可選項目。

平足癥的肌力不平衡主要為脛后肌腱病變導致的內翻力量減弱，引發腓骨肌腱不易察覺的過度活動，緊張痙攣進而造成外翻力量增強。脛后肌腱是引起距下關節旋后的主要肌肉，同時還有內收中足和跖屈踝關節的作用。自然，該肌腱損傷后必須設法將其重建或替代以平衡后足的肌力［10］。有臨床報道指出，足踝功能訓練能改善平足癥患者足部功能評分［8］，故本次臨床觀察中選用了足內翻步態鍛煉有針對性地改善青少年平足癥的疼痛癥狀。觀察組則依據我院的手法治療傳統，以“松、順、動”為指導思想，放松緊張痙攣的腓骨長肌減弱足外翻動力的同時，改善脛前肌和脛后肌與周邊肌腱的粘連并加強局部循環，恢復其原有的張力和彈性，增強維持足內翻的力量。通過被動屈伸踝關節調整足踝部骨性關節的紊亂，以便在動力支持和靜力維持兩方面減弱足外翻的趨勢，改善足弓高度，緩解運動時足部疼痛，達到治療目的。對照組選用足部矯形鞋墊調整足部關節及軟組織關系。相較于足部矯形鞋墊，手法治療的優勢在于，第一，選用主動調整目標肌肉的方法能更迅速更有針對性地取得療效，縮短治療周期；第二，避免了穿戴矯形鞋墊足部適應過程的不良感受，提高治療的依從性；第三，減輕了因青少年快速生長頻繁更換矯形鞋墊造成的經濟負擔。目前觀察的療效滿意，但由于觀察周期短，缺乏長期大樣本的觀察，故作為輕中度青少年平足癥保守治療方案，建議推廣。