觀察犀角地黃湯對血熱型銀屑病的影響

★ 黃港 晏娟 鄒佳華 胡初向 袁弦 付佳俊 史海勇 龔麗萍（.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；.江西中醫藥大學 南昌 330004）

銀屑病是皮膚科常見的一種自身免疫疾病，以角質形成細胞過度異常增殖為特征。銀屑病發機制復雜，與基因、免疫、微生物感染等緊密相連［1］。近年來銀屑病與宿主腸道Th17/Treg細胞的關系已成為醫學界關注的熱點。腸道菌群失調，有益菌減少致病菌增多，導致慢性炎癥形成，激活T細胞產生多種免疫因子（如IL-17）在表皮釋放，導致角質細胞過度增殖和皮膚炎癥加重。臨床上治療銀屑病使用免疫抑制劑、激素類、維A酸類等藥物，副作用大，停藥后易復發。中醫藥在治療銀屑病方面有極大的優勢，具有療效佳，副作用小等特點。現代中醫醫家從“血”論治銀屑病，將其分為血熱證、血瘀證及血燥證。現運用犀角地黃湯治療血熱型銀屑病，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西中醫藥大學附屬醫院皮膚科門診2020年1月—2020年6月診斷為血熱型中重度尋常型銀屑病患者60例，診斷均符合《中國臨床皮膚病學》中重度尋常型銀屑病的診斷標準［2］以及中華中醫藥學會皮膚科分會編寫的《尋常型銀屑病（白疕）中醫藥循證臨床實踐指南（2013版）》中銀屑病血熱證辨證標準［3］。隨機將60例患者分為對照組和觀察組，每組各30例。其中觀察組男16例，女14例，年齡為18~60歲，平均年齡（36.36±11.15）歲，病程 2~10年，平均（5.40±2.10）年。對照組男17例，女13例；年齡為18~60歲，平均年齡（33.71±10.76）歲，病程2~11年，平均（6.20±1.80）年，兩組患者年齡、性別、病程之間的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）所選入的患者均符合中重度尋常型銀屑病診斷標準［2］，中醫證型符合血熱證的診斷標準［3］；（2）1個月內無糖皮質激素、免疫抑制劑或維甲酸等藥物系統應用史；（3）既往無高血壓、高血脂、糖尿病、血液、心臟、肝臟、腎臟疾病或其他嚴重疾病史；（4）非妊娠及哺乳期婦女；（5）患者同意簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）不符合中重度尋常型銀屑病血熱證診斷者；（2）近期應用過免疫抑制劑、皮質類固醇等進行系統性治療者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）既往有高血壓、高血脂、糖尿病、血液、心臟、肝臟、腎臟疾病或其他嚴重疾病史者；（5）不簽署知情同意書者。

1.4 治療方法

觀察組患者予以口服犀角地黃湯（水牛角30 g先煎、生地 15 g、赤芍15 g、丹皮10 g），采用江西中醫藥大學附屬醫院韓國自動煎藥機煎成水劑200 mL，分兩袋裝，口服，每次1袋，每日2次，早晚分服，療程為8周。對照組患者口服阿維A膠囊（重慶華邦制藥股份有限公司生產，10 mg/粒），初始劑量每日20 mg，早晨隨餐頓服，2~3 d后逐步增至每日30~40 mg，病情痊愈或好轉后減量，每周減10 mg，每日10~20 mg維持，療程為8周。治療期間兩組均停用其它一切藥物，生活規律，忌食辛辣刺激之物，戒除煙酒，調節情志，清淡飲食。治療期間兩組均外用金黃膏（江西中醫藥大學附屬醫院院內制劑），每日2次。

1.5 療效判定標準

受試者治療前和治療后的第8周，參照Fredriksson設計的PASI，即銀屑病皮損面積和嚴重程度指數，進行評分并做好相應記錄。參照中國醫藥科技出版社2002年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）中“白疕”的標準進行評定。臨床治愈：PASI積分值減少≥95%；顯效：70%≤PASI積分值減少<95%；有效：50%≤PASI積分值減少<70%；無效：PASI積分值減少<50%。總有效=（痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.6 乳酸桿菌、腸球菌及雙歧桿菌培養測定

服用藥物前，為避免銀屑病患者糞便被環境中其他雜菌污染,以及厭氧菌長時間暴露于外界空氣中對實驗結果造成影響，銀屑病患者糞便的提取、稀釋及接種培養均在30 min內于超凈工作臺內完成。在治療前及治療8周后，測定糞便中乳酸桿菌、腸球菌及雙歧桿菌的數量。腸道菌群培養試劑均購自青島高科園海博生物技術有限公司，按照試劑手冊嚴格實施。

1.7 流式細胞術檢測Th17和Treg細胞

清晨空腹下抽取受試者的外周血3 mL，常規離心后將其加入磷酸鹽緩沖液洗滌，制備細胞懸液；采用流式細胞儀（FC-500型，美國Beckman Coulter公司）在治療前及治療8周后測定Th17和Treg細胞水平。

觀察治療前與后受試者的血常規、尿常規、血糖血脂、肝腎功能的指標及患者出現的不良反應。

1.8 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，計數資料采用百分率表示，數據統計分析分別采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05表示具有統計意義。

2 結果

2.1 療效比較

60例患者均完成治療，兩組患者的療效進行比較。觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組63.33%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較（n=30） 例（%）

2.2 PASI積分比較

治療前觀察組與對照組比較，PASI 積分無顯著差異（P>0.05）。兩組治療后，觀察組PASI積分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后PASI積分變化比較（±s ，n=30）分

表2 兩組患者治療前后PASI積分變化比較（±s ，n=30）分

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 15.34±4.56 5.12±3.13*對照組 15.72±4.12 7.04±3.56

2.3 腸道菌群的影響

將兩組患者治療前后的腸道菌群進行比較。與對照組比較，觀察組腸球菌明顯減少，雙歧桿菌和乳酸桿菌顯著增加，均具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道菌群比較（±s ，n=30）lg10 n/mL

表3 兩組患者治療前后腸道菌群比較（±s ，n=30）lg10 n/mL

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 時間 腸球菌 乳酸桿菌 雙歧桿菌觀察組 治療前 7.43±0.53 6.78±0.74 6.45±0.68治療后 4.76±0.43*# 9.23±0.67*# 9.56±0.72*#對照組 治療前 7.56±0.48 6.43±0.58 6.67±0.57治療后 6.23±0.51* 7.59±0.55* 7.46±0.47*

2.4 Th17和Treg細胞水平比較

治療前，兩組患者Th17、Treg、Th17/Treg水平無顯著差異（P>0.05），具有可比性。治療8周后，觀察組Th17細胞以及Treg/Th17比值明顯低于對照組，Treg細胞明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Th17和Treg細胞水平（±s ，n=30）

表4 兩組患者治療前后Th17和Treg細胞水平（±s ，n=30）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.01。

組別 時間 Th17/% Treg/% Th17/Treg觀察組 治療前 5.34±1.16 2.59±1.18 1.81±0.98治療后 1.32±0.52*# 4.54±1.45*# 0.29±0.35*#對照組治療前 5.28±1.34 2.31±1.32 2.29±1.02治療后 2.13±0.85* 3.45±1.02* 0.62±0.83*

2.5 不良反應

治療過程中,對照組有兩例觀察組患者出現輕度腹瀉,主要表現為輕微惡心、納差，無需停止治療。治療前后兩組患者血常規、尿常規、血糖血脂、肝腎功能檢查無異常。

3 討論

銀屑病病因不明，研究表明與遺傳、免疫系統、環境等相關關。醫學上普遍認為Th17/Treg比例失衡可能是銀屑病發病的主要原因之一［4］。宿主Th17/Treg比例失衡所致的免疫失調與腸道菌群結構紊亂有關［5］。人體中的Th17細胞是一種新型CD4+T淋巴細胞的亞群，其分泌的IL-17不僅能影響角質形成細胞的增殖活性和功能，且可調控與銀屑病有關的免疫機制和相關炎性因子。Treg細胞以 CD4、CD25、Foxp3的表達為特征［6］，抑制其他免疫細胞如T細胞的炎癥反應,從而在影響體內免疫系統的平衡起重要作用。研究表明IL-10在Treg分化和功能中發揮非常重要的作用［7］。Treg能夠與細胞接觸并且分泌IL-10，抑制銀屑病相關炎性因子的作用［8-9］。臨床研究表明，銀屑病患者腸道菌群多樣性和相對豐度顯著減少，短鏈脂肪酸的含量較正常人少。腸道菌群可觸發調節性T細胞賦予短鏈脂肪酸抗炎作用，以及對Treg細胞調控Th17/Treg等免疫平衡緊密相關。銀屑病患者Th17升高和Treg數量的減少或功能降低，可誘導銀屑病患者表皮角質形成細胞過度增殖［10-12］。

研究顯示銀屑病患者Th17/Treg存在平衡偏移，血熱型患者免疫紊亂以Th17細胞升高伴Treg下調為主，Th17細胞強勢抑制Treg細胞的功能,從而導致病情發展迅速，新皮疹不斷出現［13-14］。這提示調節Th17/Treg比例平衡是治療血熱型銀屑病的重要途徑。犀角地黃湯出自于《外臺秘要》［15］，本方治證由熱毒熾盛于血分所致，與銀屑病血熱證病機相符，以清熱解毒，涼血散瘀為法［16］。本研究表明口服犀角地黃湯患者，治療8周后PASI評分明顯下降，有效率高達90%，腸道菌群變化明顯，無不良反應。觀察組Treg細胞明顯高于對照組，Th17細胞以及Th17/Treg比值明顯低于對照組。

腸道菌群失調可能是誘發銀屑病皮損的重要因素［17-18］，其發病機制可能是腸道微生態失調有益菌減少致病菌增多，形成慢性感染源，通過細菌代謝物（如鏈球菌的外毒素等）激活T細胞產生多種免疫因子（如IL-17）在表皮釋放，角質細胞快速增殖和加重皮膚炎癥；致病菌入侵宿主細胞，可引起Th17/Treg失調，加重皮膚慢性炎癥。王麗瑋等［19］基于16S rRNA基因測序屑病患者腸道菌群差異研究，表明屑病患者與健康人的腸道菌群存在顯著差異,腸道菌群可成為銀屑病的潛在生物標志物。IRFAN 等［20］在動物試驗中，發現乳酸桿菌益生菌改善了咪喹莫特誘導的小鼠銀屑病皮損，同時降低了與銀屑病相關的炎性細胞因子，如IL-17A、IL-10的表達水平。腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌等為宿主提供了許多益處。它作為丁酸的顯著源，給予結腸提供能量，降低氧化應激，并通過觸發調節性T細胞，發揮抗炎作用。有研究表明銀屑病患者腸道中的腸球菌等有害菌會導致腸屏障通透性不足，從而導致細菌轉移到血液中［21］。本研究表明口服犀角地黃湯下調腸球菌數目，提高乳酸桿菌和雙歧桿菌的豐度，提示對腸道菌群結構的改善作用，該結果與臨床研究報道一致［19-22］。由此可認為腸道菌群的改善可緩解銀屑病的臨床癥狀，并可調節Th17/Treg細胞失衡狀態降低促炎細胞因子的水平。

綜上所述，犀角地黃湯治療血熱型銀屑病是通過影響腸道菌群觸發調節Treg/Th17失衡發揮作用。鑒于方藥成分復雜，多靶點的作用特點，相互關系不清晰，其機制有待進一步探討。