陳修園《傷寒醫(yī)訣串解》學(xué)術(shù)思想淺析

★ 李澤明 鄭冉 程紹民（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

陳修園，生于清乾隆十八年（1753年），卒于清道光三年（1823年），終年七十歲，福建長(zhǎng)樂(lè)人，是清代著名醫(yī)學(xué)家、教育家。陳氏早年喪父，家境貧寒，幼年隨祖父陳居廊讀經(jīng)史，兼習(xí)醫(yī)學(xué)。嘉慶六年（1801年）涉足仕途，十幾載光景中，亦官亦醫(yī)，嘉慶二十四年（1819年），告老歸鄉(xiāng)，時(shí)年66歲。歸閩后，致力醫(yī)學(xué)，尤崇尚仲景學(xué)說(shuō)，講學(xué)著書(shū)，孜孜不倦，著《陳修園醫(yī)書(shū)十六種》，包含《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《長(zhǎng)沙方歌括》《傷寒真方歌括》《傷寒醫(yī)決串解》等影響深遠(yuǎn)著作。

1 分經(jīng)審證辨?zhèn)?/h2>

陳氏認(rèn)為，《傷寒論》三百九十七法，依法條晰注疏，雖明白易曉，但不能融匯貫通，領(lǐng)會(huì)仲景要旨，故著《傷寒醫(yī)訣串解》六卷，以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)，標(biāo)本中氣、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，綜貫衍釋，分經(jīng)審證辨析傷寒。如卷一太陽(yáng)篇，陳氏認(rèn)為，太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，主一身之表，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，發(fā)熱惡寒為太陽(yáng)經(jīng)證，邪氣分虛實(shí)之辨，惡風(fēng)、自汗、脈緩為虛邪，用桂枝湯治療，如果八九日過(guò)經(jīng)不解，面熱、身癢、如瘧狀，用桂麻各半湯小發(fā)其汗；惡寒、無(wú)汗、脈浮緊為實(shí)邪，用麻黃湯治療；項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無(wú)汗、惡風(fēng)為太陽(yáng)輸證則用葛根湯治療；如果表邪不解，必入于太陽(yáng)之里膀胱，則為太陽(yáng)腑證，有蓄水、蓄血之辨，口喝、煩躁、小便不利、水入則吐為膀胱蓄水用五苓散治療；若其人如狂、少腹硬滿、小便自利則為膀胱蓄血用桃仁承氣湯治療。若汗下失宜導(dǎo)致從陰從陽(yáng)不一為太陽(yáng)變證，則需隨證治之。卷二陽(yáng)明篇，陳氏認(rèn)為，陽(yáng)明主里，外候肌肉，內(nèi)候脾胃。身熱惡熱、目痛鼻干不得眠為陽(yáng)明經(jīng)證，有太陽(yáng)未罷、太陽(yáng)已罷之辨，若兼見(jiàn)惡寒、頭痛、自汗脈緩則為太陽(yáng)未罷，用桂枝湯、或兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的桂枝加葛根湯、或無(wú)汗脈浮緊的麻黃湯；若但見(jiàn)壯熱口渴則為太陽(yáng)已罷則用白虎湯治療。潮熱、手足汗出、譫語(yǔ)、腹?jié)M、不大便則為陽(yáng)明腑證，本太陽(yáng)證，失治誤治，津液亡失，小便數(shù)、大便硬，太陽(yáng)之邪乘胃燥而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明為為太陽(yáng)陽(yáng)明，用麻仁丸治療；本少陽(yáng)證，失治誤治，亡其津液，大便難，少陽(yáng)之邪乘胃燥而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明為少陽(yáng)陽(yáng)明，用蜜煎、膽汁導(dǎo)；素陽(yáng)氣盛、或宿食，外邪直入胃腑，胃家實(shí)為正陽(yáng)陽(yáng)明，用三承氣湯下。至于陽(yáng)明本證，有自受證、轉(zhuǎn)屬證、邪盛證、正虛證、能食不能食證、寒冷燥熱證、從樞從開(kāi)證、名同而實(shí)異、源一而流分證。卷三少陽(yáng)篇，陳氏認(rèn)為，少陽(yáng)主半表半里，少陽(yáng)經(jīng)證則表現(xiàn)嘴中苦、咽中干、眩暈等，然分虛火、實(shí)火之辨，寒熱交錯(cuò)、脅脹滿、心煩悶、喜嘔無(wú)食欲為虛火證，用小柴胡治療；寒熱交錯(cuò)、心中痞滿硬痛、煩悶、嘔吐不止為實(shí)火證，用大柴胡湯治療。少陽(yáng)主半表半里，半表則表現(xiàn)為經(jīng)證，半里則表現(xiàn)為腑證，如痞、痛、嘔、利四證則為少陽(yáng)腑證，因嘔而痞不痛者，用半夏瀉心湯；胸中熱而欲嘔、胃中邪氣腹痛自利，用黃芩加夏姜湯、黃芩湯治療。

卷四太陰篇，陳氏認(rèn)為，太陰為濕土，臟陰至極，病入太陰，法當(dāng)隨陰化者多，陽(yáng)化者少。腹?jié)M腹痛、吐利不渴、手足自溫為太陰陰化，用理中湯、丸治療，或者四逆輩；腹?jié)M時(shí)痛時(shí)止或大便堅(jiān)實(shí)而痛為太陰陽(yáng)化，用桂枝加芍藥湯或加大黃湯治療。卷五少陰篇，陳氏認(rèn)為，少陰腎中水火同具，邪傷其經(jīng)，或從水化而為寒，或從火化而為熱，邪從水化而為寒重在回陽(yáng)法，輔以交通陰陽(yáng)法、微發(fā)汗法。脈沉細(xì)、但欲寐、惡寒、腹痛下利清谷，宜重用四逆輩回陽(yáng)；反發(fā)熱、脈沉細(xì)，用麻黃附子細(xì)辛湯交通陰陽(yáng)；開(kāi)始感受少陰病無(wú)里癥時(shí)，可用麻附甘草湯微發(fā)汗祛邪；脈沉細(xì)數(shù)、內(nèi)煩外燥、小便赤等癥屬邪從火化而為熱，宜用救陰法，用黃連阿膠湯、豬苓湯、桃花湯、豬膚湯等補(bǔ)正救陰；三急下之大承氣湯攻邪救陰。卷六厥陰篇，厥陰木臟在氣屬風(fēng)，風(fēng)火相煽，隨寒化者少、熱化者多，厥陰為兩陰交盡頭，宜無(wú)熱證，然肝膽相連，內(nèi)寄相火，相火郁現(xiàn)于內(nèi)，則表現(xiàn)厥陰熱證，相火出里達(dá)表，則表現(xiàn)少陽(yáng)熱證。少陽(yáng)病口中苦、咽中干之漸則表現(xiàn)厥陰病消渴癥；少陽(yáng)病胸悶脅滿之漸則表現(xiàn)厥陰病氣上沖心；喜嘔即是吐蛔之漸，心煩即疼痛之初，所以少陽(yáng)病不愈傳入厥陰病則病情加重；厥陰病衰退轉(zhuǎn)為少陽(yáng)病則病情向愈發(fā)展［1］。

2 標(biāo)本中氣解傷寒

陳氏運(yùn)用標(biāo)本中氣理論解析傷寒，六經(jīng)陰陽(yáng)為標(biāo)，六氣為本，陰陽(yáng)表里之間為中見(jiàn)之氣。見(jiàn)表1。如太陽(yáng)從本從標(biāo)，太陽(yáng)標(biāo)為陽(yáng)、本氣為寒，中見(jiàn)之氣為少陰火；陽(yáng)明從中見(jiàn)之氣，陽(yáng)明標(biāo)為陽(yáng)、本氣為燥，中見(jiàn)之氣為太陰土；少陽(yáng)從本，少陽(yáng)標(biāo)為陽(yáng)、本氣為火，中見(jiàn)之氣為厥陰木；太陰從本，太陰標(biāo)為陰、本氣為濕，中見(jiàn)之氣為陽(yáng)明金；少陰從標(biāo)從本，少陰標(biāo)為陰、本氣為火，中見(jiàn)之氣為太陽(yáng)水；厥陰從中見(jiàn)之氣，厥陰標(biāo)為陰、本氣為風(fēng)，中間之氣為少陽(yáng)火［2-3］。

表1 六經(jīng)標(biāo)本中氣

3 開(kāi)闔樞理論傷寒

陳氏運(yùn)用開(kāi)闔樞理論解讀六經(jīng)病病機(jī)，他認(rèn)為太陽(yáng)主一身最外一層，邪從外來(lái)，須要祛邪使出，如果邪氣不及時(shí)驅(qū)除，可能傳人他經(jīng)，也可能停滯本經(jīng)。太陽(yáng)主開(kāi)、陽(yáng)明主闔、少陽(yáng)為樞紐。邪氣內(nèi)陷轉(zhuǎn)太陽(yáng)外出必須借助少陽(yáng)樞紐轉(zhuǎn)動(dòng)外達(dá)，陽(yáng)明闔必須借助少陽(yáng)樞紐以轉(zhuǎn)開(kāi)，如《傷寒論》中論述陽(yáng)明病 脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，陽(yáng)明闔從少陽(yáng)之樞以轉(zhuǎn)開(kāi)，陽(yáng)明病脅下硬滿，少陽(yáng)樞機(jī)不利，則下焦不痛而不大便，上焦不和則火郁于上則舌上白苔，中焦不調(diào)則胃氣不和而嘔，故用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，少陽(yáng)大氣一轉(zhuǎn)，則太陽(yáng)當(dāng)開(kāi)則開(kāi)、陽(yáng)明以開(kāi)為闔，故上焦氣化始通、中焦胃氣調(diào)達(dá)、下焦津液暢出，邪隨戰(zhàn)汗振振外出而解。再如《傷寒論》中論述陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大，脅下及心痛 一身俱黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦 與小柴胡湯，陽(yáng)明闔借助少陽(yáng)樞機(jī)從太陽(yáng)開(kāi)以祛邪。又如三陰受邪，若脈浮者，知其不涉于陰，仍從少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)出。三陰經(jīng)中太陰為開(kāi)，也為陰土，陰道虛，太陰主脾，脾主濕，故病則腹?jié)M時(shí)痛吐利；少陰上火下水為樞，樞轉(zhuǎn)無(wú)止，病則下利；樞機(jī)不利，病則欲寐；少陰腹脹不大便，應(yīng)大承氣急下存陰，使少陰君火從樞而出，不逆地中脹滿；厥陰為闔，厥陰受邪則囊縮［4-6］。

4 發(fā)汗利水治傷寒

陳氏認(rèn)為發(fā)汗和利水是治療太陽(yáng)病的兩大法寶，他認(rèn)為邪傷太陽(yáng)，病在寒水之經(jīng)，驅(qū)其水氣外出則為汗；逐其水氣下出，前為小便長(zhǎng)、后為黃色黏液狀稀便。太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，邪氣初傷，必須發(fā)汗。經(jīng)絡(luò)中汗液用桂枝湯發(fā)散，皮膚中汗液用麻黃湯發(fā)散，心下中汗液用小青龍湯發(fā)散，肌肉中汗液用葛根湯發(fā)散，胸中汗液用大青龍湯發(fā)散。若汗法不能盡去其邪，則為水。水氣在上焦，水在心下，干嘔而咳，小青龍湯發(fā)之；發(fā)熱煩渴，渴欲飲水，水入則吐，名水逆，用五苓散發(fā)利；噯氣食嗅，胃脘部痞悶硬滿，水氣布于脅下，用生姜瀉心湯發(fā)之。若水氣在上焦而妄用下法則可能導(dǎo)致水與氣相結(jié)，自心上至小腹硬滿而痛不可近的大結(jié)胸證，用大陷胸湯治療；水與氣相結(jié)在心下，按之始痛，脈浮滑的小結(jié)胸證，用小陷胸湯治療；水氣在中焦，三焦升降之氣阻隔難通，嘔逆，胃脘部痞悶脹滿硬痛，脅肋不適，汗出不惡寒，中滿瀉于內(nèi)，則用十棗湯瀉逐中焦水氣；水氣在下焦，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，發(fā)熱無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利，膀胱氣化不利，榮衛(wèi)不調(diào)，則用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯去下焦水氣［7-8］。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述之分經(jīng)審證辨?zhèn)?biāo)本中氣解傷寒、開(kāi)闔樞理論傷寒、發(fā)汗利水治傷寒思想，源筆者閱《傷寒醫(yī)訣串解》所感所發(fā)，由心嘆先生闡論精微、見(jiàn)解獨(dú)到，然慮先生研習(xí)仲景學(xué)說(shuō)精深，恐只能窺其傷寒學(xué)術(shù)思想一角，但求為后世研習(xí)者拋磚引玉，以期待為研究陳氏傷寒學(xué)術(shù)思想及仲景學(xué)說(shuō)提供一些理論參鑒并更好的運(yùn)用于臨床以提高療效。