體外受精-胚胎移植妊娠后宮腔積血的多因素分析

趙明子，郝翠芳，杜鑫，朱文倩

(1.青島大學醫學部，青島 266000；2.青島大學附屬婦女兒童醫院，青島 266000；3.濱州醫學院，煙臺 264003)

宮腔積血(Intrauterine hematoma)，又稱絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)，指妊娠早期及中期絨毛膜(或胎盤底部)與子宮蛻膜間的出血，多伴有腹痛、陰道流血等臨床表現。部分患者臨床癥狀不明顯，僅通過B超檢查提示宮壁與孕囊之間的低回聲液性暗區確診。文獻報道的SCH人群發病率為3.1%～48.0%[1-2]，各報道間發生率差異較大與研究人群不同有關。接受人類輔助生殖技術(ART)治療后SCH發病率顯著增高[3-5]；各研究中SCH發病率的差異可能是因為研究人群差異及統計學方法不同所致。目前，多項研究發現SCH患者發生前置胎盤、胎盤粘連、未足月胎膜早破、胎兒生長受限等不良妊娠結局的風險較正常女性顯著增高[2，6-9]，然而其病因及發生機制尚不明確。有文獻指出，既往分娩史、宮腔操作史與SCH的發生密切相關[10]；凝血功能異常患者較正常女性發生SCH的概率顯著增加[11-12]；另有研究表明，免疫失衡會影響胚胎滋養層細胞正常侵入，導致胚胎淺著床，進而增加SCH的發生風險[13]；此外，雙胎妊娠較單胎妊娠更易合并SCH[14-15]。上述研究均對患者年齡、體質量指數(BMI)等基線資料進行了對比或校正，但僅針對自然受孕人群開展，目前尚缺乏體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療后SCH發生的相關因素分析。Zhou等[16]對IVF治療后妊娠的女性開展研究發現，鮮胚移植周期中SCH的發病率顯著高于凍融胚胎移植周期，認為鮮胚移植是SCH的高危因素之一；但是，并未進行SCH發生的單因素、多因素分析，鮮胚移植患者SCH發生的風險因素依舊不明。因此，本研究回顧性分析IVF周期中鮮胚移植后早孕女性的臨床資料，探討女方年齡、不孕類型、既往宮腔操作史、凝血功能、免疫功能等因素與SCH發生的關系，以期為IVF周期中SCH的發生評估及盡早診斷提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2020年6月1日至2021年6月1日于青島市婦女兒童醫院生殖中心接受新鮮周期IVF-ET治療后妊娠的402例女性為研究對象。納入標準：(1)超聲確診宮內早孕；(2)本周期采用鮮胚移植方案。排除標準：(1)采用凍胚移植、供精-IVF(Donor-IVF)、卵胞漿內單精子注射(ICSI)等其它助孕方案；(2)超聲提示未見胎心胎芽、胎心搏動緩慢或消失；(3)存在異位妊娠、宮內外復合妊娠；(4)合并子宮畸形(縱隔子宮、弓狀子宮、單角子宮、雙子宮及雙角子宮等)；(5)臨床資料缺失、中途失訪者。

二、研究方法

1.研究分組：根據早孕期B超影像學表現，將402例患者分為積血組(170例，42.3%)和對照組(232例，57.7%)兩組。

早孕SCH的診斷標準：(1)移植后超聲檢查提示宮內孕囊，囊內可見胎芽且心管搏動規律；(2)孕周6～13+6周(根據患者移植時間或早孕B超推算，如兩者相差>5 d則以B超為準)；(3)超聲提示SCH：絨毛膜與子宮肌層間可見低回聲或無回聲區(多為新月形)，或線狀/點狀高回聲區(若血腫較大且已形成血塊)[6]。

2.觀察指標：(1)一般資料：收集患者的年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、宮腔手術史(指宮腔粘連分離、內膜息肉切除、子宮縱隔切除術等；人工流產及剖宮產術除外)、免疫系統疾病史、B超影像學資料。(2)實驗室指標：進入胚胎移植治療周期前行血清學檢查，包括甲狀腺功能五項[甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、血清游離三碘甲腺原氨酸(fT3)、血清游離四碘甲腺原氨酸(fT4)及血清促甲狀腺素(TSH)]、凝血功能(凝血常規、血小板聚集功能)、免疫功能[抗可提取性核抗原(ENA)抗體譜、抗核抗體]及夫妻雙方染色體核型。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

402例患者年齡21～44歲，平均(32.40±3.42)歲；BMI 17～36 kg/m2，平均(23.14±3.00)kg/m2；不孕年限1～15年，平均(3.65±2.44)年。積血組和對照組兩組間平均年齡、BMI、不孕年限比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較(-±s)

二、單因素分析

對各不同因素進行分層分析發現，不同不孕類型、凝血功能、女方染色體、男方染色體各組間SCH發生率有顯著性差異(P<0.05)，繼發性不孕、凝血功能異常、女方及男方染色體異常者SCH患病率顯著增高(P<0.05)；而不同年齡、不孕年限、BMI、甲狀腺功能、妊娠囊個數等各組間無顯著性差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 各因素在兩組間的分布及單因素比較[n(%)]

續表

三、多因素分析

將上述單因素分析中有統計學意義的因素納入多因素分析，結果顯示：繼發性不孕女性SCH患病率顯著高于原發性不孕女性(P=0.021，OR=1.794，95%CI：1.093～2.946)；合并免疫功能異常女性SCH患病率顯著高于免疫功能正常女性(P<0.001，OR=7.210，95%CI：3.732～13.928)；凝血功能異常女性SCH患病率顯著高于凝血功能正常女性(P<0.001，OR=4.255，95%CI：2.483～7.294)；女方染色體呈現多態性或異常核型者SCH的患病率顯著高于染色體正常(46，XX)女性(P=0.021，OR=2.045，95%CI：1.115～3.751)；而男方染色體正常的女性與男方染色體異常的女性SCH患病率無顯著性差異(P>0.05)，詳見表3。

表3 SCH發生的多因素分析

討 論

隨著人類輔助生殖技術(ART)的發展，有數據顯示，接受ART治療的女性妊娠后SCH患病率顯著高于自然受孕人群[3-5]。So等[10]研究指出，凍融胚胎移植(FET)妊娠合并SCH的女性發生前置胎盤、胎盤粘連的風險增加。接受ART治療的人群孕期確診SCH會加重患者的焦慮情緒，不利于維持良好的妊娠狀態。目前誘導SCH發生的危險因素尚不明確，缺乏針對IVF人群的數據支持。因此，本研究回顧性分析402例接受IVF鮮胚移植助孕治療后妊娠女性的臨床資料，對11項相關因素進行單因素及多因素分析，最終提示不孕類型、凝血功能異常、免疫功能及女方染色體異常是SCH發生的獨立危險因素，拓展了SCH的風險因素研究，為IVF周期中SCH的臨床診療提供參考。

本研究結果顯示，繼發性不孕女性SCH發生率[23.9%(96/402)]顯著高于原發性不孕女性[18.4%(74/402)](P<0.001)。Biesiada等[17]在研究中提出，經產婦SCH患病率約為63.25%，顯著高于初產婦的43.75%；So等[10]對1 416例IVF-ET凍胚移植女性開展研究的結果表明，既往妊娠次數越多，SCH的發生率越高。之前還有文獻報道，與原發性不孕患者相比，80.9%～81.2%的繼發性不孕女性有過人工流產史[18-19]。這可能是因為人工流產術、妊娠及分娩史均可能對子宮內膜及子宮微環境造成不同程度的損傷，從而引起子宮內膜缺血、缺氧，血管形成障礙等，更易導致SCH的發生[20]。本研究中經多因素分析顯示，繼發性不孕女性合并SCH的概率是原發性不孕女性的1.794倍(P=0.021)，且繼發性不孕是SCH的獨立危險因素；這與前述研究結果相符，且本研究將研究對象限定為鮮胚移植人群，進一步證實了既往宮腔損傷會增加SCH的患病風險。

本研究中凝血功能異常女性SCH發生率顯著高于凝血功能正常女性(25.1% vs.17.2%，P<0.001)。已有較多文獻報道，凝血功能異常可能與SCH發生有關，血栓前狀態、血漿凝血酶原時間(PT)縮短、凝血因子缺乏的患者更易發生SCH[12，21-23]。患者血液高凝狀態易形成血栓，從而導致子宮動脈氧供不足，血管內皮功能受損[11-12]；當胚胎滋養層細胞侵襲子宮內膜時，絨毛膜與子宮蛻膜間血管破裂、出血，血液積聚于絨毛膜與蛻膜之間，進而形成宮腔內可見的新月形血腫[24]。本研究經多因素分析顯示，凝血異常早孕女性SCH發病率為正常妊娠女性的4.255倍，再次驗證了凝血功能在妊娠過程中的重要影響。

本研究中多因素回歸分析結果顯示，免疫功能異常女性SCH發生率是免疫功能正常女性的7.210倍。胡慧等[25]對妊娠早期重度SCH患者的病因進行分析，發現SCH患者中抗核抗體陽性等免疫功能異常者占30.0%(9/30)，且抗核抗體與SCH關聯密切，這與我們的結論相似。但Alijotas等[26]提出的觀點相反，他們認為補體C4水平低、高丙種球蛋白血癥是發生SCH的危險因素，抗核抗體與SCH的發生則無明顯相關性。我們研究發現，免疫指標異常的95例患者中，抗ENA抗體譜陽性者占40.0%(38/95)，抗核抗體陽性者占29.5%(28/95，且核型數量占比順序為：核顆粒型>胞漿顆粒型>致密顆粒型)，推測免疫亢進打破了子宮內膜與胚胎間的免疫耐受狀態，不利于胚胎的正常侵入與妊娠，是SCH的潛在高風險因素[13]。然而，抗核抗體與SCH發生的關系各研究結果不盡一致，考慮與研究人群及樣本量的差異有關。本研究僅收集我院單中心IVF鮮胚移植患者的臨床資料，研究結論存在一定的局限性，后續還需更大樣本量的多中心或隨機對照試驗(RCT)進一步明確抗核抗體與SCH發生的關系。

本研究將染色體異常分為染色體多態性改變及染色體核型異常兩類。其中，染色體多態性包括短臂延長或縮短(p+/-)、9號染色體臂間倒位[inv(9)]、次縊痕增加(qh+)；染色體核型異常包括結構及數目異常。在本研究納入的402例女性中，SCH女性染色體(p+/-)多見于21、13、22號染色體，其次為1、14、15號染色體，少數為9號染色體(詳見表2)。陳志恒等[27]、Madon等[28]的研究表明，染色體多態性、染色體核型異常與不孕不育、復發性流產、胚胎停育等異常生殖功能狀態密切相關，且多見于D組(13、14、15號)染色體、G組(21、22號)染色體和1、16、9號染色體。我們的研究結果亦支持該結論，因此我們推測，對于染色體(p+/-)多態性變異患者，SCH可能為胚胎染色體分裂、分化過程中輕度變異的臨床表現之一，是SCH發生的重要危險因素。然而，我們的研究納入9號染色體多態性的樣本例數較少，共納入2例女方inv(9)樣本，未見(qh+)樣改變，男方未見inv(9)樣改變。9號染色體與SCH的相關性尚需更多大樣本臨床數據加以驗證。

綜上所述，對于繼發性不孕、IVF-ET移植前檢查發現免疫功能異常、凝血功能異常及女方染色體異常的女性在助孕治療獲得妊娠后應警惕SCH的發生，提前告知患者SCH發生風險，并嚴密隨訪病情發展變化，以便及早發現及處理。