基于行為改變輪理論的健康教育對慢性心力衰竭患者的影響

吳蜓蜓 呂振東 王家蘭

慢性心力衰竭（ CHF）是心臟收縮和舒張功能受損，以呼吸困難、乏力、水腫等為癥狀的臨床綜合征，常發生于心血管疾病的終末期[1]。該疾病具有病程長、進展緩慢的特點，需要長期自我管理，以控制癥狀[2]。出院后患者容易忽視自我管理，1年內再住院率高達58.4%[3]，如何有效提高患者自我管理能力成為急待解決的問題。以行為改變輪理論為基礎的健康教育從提高患者自我管理的能力、機會、動機出發，設計個體化健康教育方法，在多個領域尤其是慢性病中取得良好效果[4]。本研究主要探討行為改變輪理論在慢性心力衰竭患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3—10月云南省某三級甲等醫院心血管病科收治的慢性心力衰竭患者70例為研究對象。納入條件：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，診斷為CHF；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ、Ⅲ級[6]；知情同意，簽署知情同意書；有固定聯系方式，可接受隨訪；年齡≥60歲。排除條件：合并惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全；認知功能障礙，患有精神疾??；住院前3個月患有心肌梗死或腦卒中[7]。按照組間基線資料匹配原則分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男17例，女18例；年齡68~84歲，平均73.98±5.35歲。II級18例，III級17例。觀察組患者中男20例，女15例；年齡73~86歲，平均74.17±4.03歲。II級19例，III級16例。兩組患者以上資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。此研究已提交本院的倫理委員會審核并通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規健康教育，由責任護士發放科室健康教育資料，講解慢性心力衰竭基本知識，臨床診治方法，基礎用藥、注意事項等。每周宣教3次，每次5~10 min。出院當天囑患者遵醫囑用藥，不適隨診。出院后第1、2個月每2周電話隨訪1次，第3個月電話隨訪1次[8]。

1.2.2 觀察組 在常規健康教育的基礎上采用以行為改變輪理論為基礎的健康教育。

1.2.2.1 成立行為改變輪理論健康教育小組 本小組由1名心血管病科主治醫師，1名心血管病科護士長，2名心血管病科主管護師和筆者組成。主治醫師負責協助聯系患者，參與干預措施的制訂和疾病知識的解答；護士長負責整體人員的管理與安排；主管護師負責前期的準備工作和常規護理健康教育；筆者負責實施干預、數據收集整理及論文的撰寫。

1.2.2.2 制訂干預方案 在查閱資料和前期研究的基礎上，以行為改變輪理論為基礎，應用教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環境重建、建模、實現9大干預功能[9]，根據CHF患者及家屬的個性化需求編制健康教育手冊，有針對性地對患者實施干預，促使患者改變動機、提高能力和機會，具體干預步驟如下。

（1）入院第1天：形成動機。協助患者填寫生活質量（MLHFQ）評分表，了解生活質量狀態，在醫護的陪同下進行6 min步行試驗，遵醫囑測氨基末端B型鈉尿肽（NT-proBNP），了解心功能狀態。研究者通過一對一的方式個體化評估患者的生活習慣、疾病認知情況，了解其認知和看法。

（2）入院第2天：樹立目標，強化動機，應用教育、培訓、說服策略。發放健康教育手冊，通過一對一床旁講解心力衰竭病因、臨床表現、誘發因素、相關危險因素等，了解患者的生活習慣，自我管理能力，幫助其分析自身存在的不健康行為習慣，糾正錯誤的認知，提高自我管理意識。

（3）入院第3天：教會患者容量管理，每天監測體質量并記錄結果，教會患者或照顧者知曉液體和鈉鹽攝入標準、體液潴留癥狀和體征，教會患者自我調整液體的攝入量[10]，如何控制危險因素和誘發因素等。

（4）入院第4天至出院前：強化能力與動機，實施教育、限制策略。研究者定期對患者及家屬進行訪談，了解患者及家屬對心力衰竭知識的掌握情況，為患者制訂個性化自我管理方案，要求患者依據計劃實施。①提高患者對疾病誘發因素的識別，如感染、排便困難、發熱等因素。②飲食方面。指導患者遵循低鹽、低脂、低膽固醇的原則，適量補充蛋白質和維生素，可少食多餐，避免過飽[11]。③休息與運動指導。休息可減輕心臟負擔，指導患者按病情合理安排休息和活動時間。如患者自覺一般體力活動不受限，可適當增加活動時間，但應避免劇烈運動；如患者自覺一般體力活動受限，應減少活動時間，多休息；若患者自覺輕于一般體力活動受限，應限制活動時間；若患者自覺休息時呼吸困難，應絕對臥床休息，家屬陪伴[12-13]。

（5）出院至隨訪3個月：提供機會，持續強化能力與動機。協助患者及家屬加入醫患溝通交流群，每日從心血管疾病相關權威微信公眾號中收集心力衰竭自我管理案例推送，第2天對上一次的資訊進行回訪。根據每位醫囑進行個性化指導，由醫師提供線上咨詢，患者可在群內匯報居家自我管理狀況，遇到問題可向醫師提問。對自我管理良好的患者進行口頭表揚，鼓勵家屬對患者進行監督，以微信或電話的形式與小組成員溝通[14]。

1.3 觀察指標

（1）6 min步行試驗（6MWT）距離：讓患者在30 m平直走廊快步行走，計時6 min，中途出現不適可適當休息且允許使用拐杖或其他輔助工具，以衡量患者運動耐力，是一種簡單、易行、安全、經濟的試驗[15]。

（2） NT-proBNP：NT-proBNP被推薦為臨床首選的心衰標志物，在診斷CHF方面敏感性較高[16]。

（3）生活質量：采用Roctor[17]研制的明尼蘇達心力衰竭生活質量評分表（MLHFQ），用于評估心力衰竭患者生活質量。本研究使用國內學者朱燕波等[18]漢化的問卷，由軀體活動（8個條目）、情緒領域（5個條目）和其他狀況（8個條目）3部分組成，共計21個條目。各條目采用Likert 6級計分法，采用反向評分，0~5分表示生活質量越來越差。該量表的Cronbach’s α系數為0.776~0.881，各條目的內容效度為0.505~0.875。

（4）慢性心力衰竭疾病知識知曉情況：在查閱文獻的基礎上自行編制慢性心力衰竭基本知識，以評價患者對健康教育的掌握程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者6 MWT距離比較

干預前，兩組患者6 min步行試驗距離比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組6 MWT遠于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者6 MWT步行試驗距離比較 （m）

2.2 兩組患者干預前后NT-proBNP水平比較

干預前，兩組患者NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者NT-proBNP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者NT-proBNP水平比較 （pg/ml)

2.3 兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組生活質量評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較(分)

2.4 兩組患者疾病知識評分比較

干預前，兩組疾病相關知識得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者心力衰竭相關知識得分高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者疾病知識評分比較（分）

3 討論

3.1 行為改變輪理論的健康教育能有效改善患者心功能狀況

自我管理對于慢性病的防治有著至關重要的作用，控制誘發因素和加強自我管理是改善慢性心力衰竭患者心功能的重要手段[19]。行為改變輪理論是對19個行為改變理論的概括，該理論由行為來源、九大干預功能及七大政策類別3部分組成[20]。其中，行為來源是該理論的核心內容，認為患者具備能力、機會和動機時才會作出改變行為的反應。本研究結果顯示，患者6 MWT距離，在干預3個月后有提高。分析其原因，行為改變輪理論的健康教育與常規護理健康教育相比，綜合九大干預功能,全方位地為患者提供個性化自我管理策略，激發患者反省性動機，使患者積極參與疾病自身管理，促進行為改變。

3.2 行為改變輪理論的健康教育模式能有效改善生活質量

慢性心力衰竭患者普遍存在心功能差、體液潴留、容量負荷過重的問題，嚴重影響患者生活質量，提高生活質量成為急待解決的問題。以行為改變輪理論為基礎的健康教育促使患者自覺學習自我管理知識和方法，認知心力衰竭疾病。在出院后為患者制訂自我管理計劃，在微信群為患者解疑答惑，督促患者自覺重視自我管理。研究顯示[21]，有效的自我管理是改善慢性心力衰竭患者生活質量的前提。本研究顯示，干預后，觀察組身體活動、情緒狀況、其他情況都優于對照組。這是因為，實施行為改變輪理論的健康教育模式能使院內護理知識與院外延續性護理督導相結合，促進患者恢復。

綜上所述，以行為改變輪理論為基礎的健康教育可有效提高患者自我管理能力，改善患者心功能，提高生活質量，給慢性心力衰竭患者帶來福音。