品管圈模式預防呼吸機相關性肺炎的護理效果

楊源 葉琳 曾瑜 鄧榮華

呼吸機相關性肺炎（VAP）可導致重癥患者病死率增加，也是導致患者機械通氣、ICU滯留及住院總時間延長的主要原因[1]。人工氣道管理中對氣囊進行合理地充氣操作能夠起到封閉氣道、有效固定導管、確保潮氣量供給的作用。最小閉合容量技術操作簡單易執行、能根據不同患者氣道管徑進行個性化氣囊充氣[2]。但由于氣囊壓力受多因素影響，易存在漏氣或相關并發癥，目前臨床上對氣囊壓力進行優化管理、定期監測氣囊壓力，尚無確切的護理建議。品管圈（quality control circle，QCC），即品質管理圈，品管圈的作用核心機制在于相同或者相似職業背景、工作場景內的職業共同體內的智力合作在工作場景內的管理變現[3]。將品管圈護理模式應用到人工氣道最小閉合容量氣囊壓的動態監測與維持中，通過驗證品管圈護理模式對預防VAP發生的臨床應用價值，為預防VAP提供新的思路和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得惠州市第三人民醫院倫理委員會審核批準，并經過患者知情同意后實施。選取2020年7月—2021年7月惠州市第三人民醫院接收的140例在綜合ICU住院并建立人工氣道的患者為研究對象，納入條件：年齡≥18 周歲，需機械通氣48 h以上的患者；入選病例均選具有聲門下氣囊上吸引功能的氣管導管行氣管插管操作；已建立人工氣道進行機械通氣，未發生肺部感染。排除條件：患者插管前出現不適宜插管癥狀者（患者嗆咳，咽喉腫痛者）；雙腔氣管插管者；困難插管患者； 不能配合本研究者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組70例。對照組中男34例，女35例；年齡22~77歲，平均58.12±1.01歲；患者病種：腦出血19例，重癥肺炎29例，重癥心力衰竭12例，其他10例。觀察組中男35例，女35例；年齡22~78歲，平均57.14±1.14歲；患者病種：腦出血18例，重癥肺炎31例，重癥心力衰竭10例，其他11例。兩組患者組間基礎資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予呼吸機常規護理措施。

1.2.2 觀察組 給予品管圈模式護理，具體措施如下。

（1）建立品管圈護理小組：按照上下結合、實事求是、自愿參加組織氣道護理專項質控組的原則，由6~8名ICU護理人員共同組成品管圈，品管圈構成為：輔導員1名，由至少參加3次以上品管圈活動經驗的高資歷護士擔任，其主要工作為質控整個流程，并進行指導。同時在成員中選出圈長1名，其主要工作為：對活動組織、成員把關等環節進行統一的統籌和安排，所以圈長要求具有較高的組織能力和溝通能力，同時需要對每個步驟的實施進行監督。

（2）現況調查及原因分析：圈員采用頭腦風暴法分別對床頭抬高30°~45°依從性差、聲門下分泌物吸引執行不到位、手衛生正確性依從性低3個缺陷進行原因分析, 歸納出6個要因。再次回到現場對6個要因進行查檢, 根據柏拉圖分布結果顯示, 選出患者容易下滑、測量流程繁瑣、洗手液取放不便、獎懲力度小4個真因。同時, 我們對“聲門下分泌物吸引不到位”這個要因使用了現場考核法, 考核了35名護士, 其中有26名護士在為患者實施操作時, 因患者出現刺激性嗆咳而停止操作, 占74.29%,確定這個為真因。最后我們將真因總結為5個, 即患者下滑、測量流程繁瑣、聲門下分泌物吸引操作不規范、對洗手的正確性認識不足、未納入績效。制訂相關改進措施，對護理人員進行系統培訓，減少呼吸機相關性肺炎的發生。

（3）對策：①醫院定期組織培訓。培訓內容包括呼吸機的工作原理、實施機械通氣的適應證和禁忌證，以及呼吸機和機械通氣設備的相關使用方法。護理人員采取最小閉合容量技術，通過最小閉合容量充氣后，聽診器放置于主支氣管處, 往氣囊內充氣, 至漏氣聲剛好消失為止;接著回抽氣體0.5 ml,然后緩慢注入氣體, 每次0.1 ml;直至吸氣時, 漏氣聲剛好消失為止。使用專用氣囊測壓表檢查氣囊壓力＞30 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的患者，嚴密監控患者的氣囊壓力。②床頭抬高。護理人員負責將床頭抬高防止痰液逆流回肺部或阻塞支氣管，造成感染[4]。③防止誤吸。患者盡量采取腸內營養干預，防止食物誤吸入氣管，發生咳嗆，造成機械通氣設備松動。④無菌操作。護理人員在對患者進行吸痰、口腔護理等操作時，接觸不同患者、不同部位時均要嚴格消毒洗手，保證無菌，避免發生感染。⑤ 口腔護理。根據對患者進行的口腔動態評估結果進行針對性的個體化口腔護理，以評估結果決定干預頻次，干預方法為：濕布擦拭口腔，清除口腔異物、異味。⑥ 加強呼吸機及通氣管理。呼吸機治療期間每天進行4次指標評估，做到及時拔除導管和停機，每周更換1次呼吸機管道，及時傾倒冷凝水[5]。⑦指導患者早期活動。護理人員可以幫助患者被動活動，在患者清醒后也可以指導患者進行小范圍活動，進行四肢關節鍛煉。

1.3 觀察指標及評判標準

（1）觀察兩組機械通氣時間、ICU住院時間及VAP的發生情況。

（2）最小閉合容量氣囊壓達標：包括正確壓力測定、正確松開氣囊、氣囊壓力安全比例。

（3）護理滿意度：采用自行設計的護理滿意度調查表評價本研究患者的護理滿意度，主要包括患者病房的衛生狀況、患者的護理態度、健康教育的滿意度，每個項目20分，分數越高護理滿意度越高。

（4）生活質量：采用簡明健康測量表[6]評價患者的生活質量，量表經2名以上本學科專家驗證，信效度達標，Cronbach’s α系數為0.87，分半信度系數為0.80。評價患者精力、角色功能、軀體功能、心理健康及總體健康5個方面，每個方面均為100分，得分與生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較（d）

2.2 兩組最小閉合容量氣囊壓達標情況及VAP發生情況比較

觀察組最小閉合容量氣囊壓達標率高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。VAP發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組最小閉合容量氣囊壓達標情況及VAP發生情況比較

2.3 兩組患者護理滿意度評分比較

觀察組護理滿意度各維度評分均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度評分比較(分)

2.4 兩組患者生活質量情況

干預前，兩組生活質量各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者精力、角色功能、軀體功能、心理健康、總體健康指標改善情況均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較(分）

3 討論

VAP是在機械通氣患者在48 h以內發生的肺炎，其中也包括撤機、拔管后48 h內的肺炎類型。VAP長期高居ICU院內感染發生率榜首[7]。隨著機械通氣在臨床其他科室(如呼吸科、神經內科、康復科等)的廣泛應用，VAP發生率呈現陡增態勢。據統計，目前VAP占醫院相關性肺炎的80%[8]，且VAP是重癥患者死亡的高危因素，對患者臨床結局與預后具有不利影響[9]。在進行機械通氣時，人工氣道中對氣囊進行合理地充氣操作能夠起到封閉氣道，有效固定導管，確保潮氣量供給的作用，同時還能防止聲門下分泌物下移[10]。最小閉合容量技術目前是較為成熟應用于機械通氣中的氣囊充氣、監測氣囊壓力的技術手段。最小閉合容量技術具備操作簡單易執行、能根據不同患者氣道管徑進行個性化處理，相比其他方法的優點在于，可充分確保呼吸機通氣量，有效防止口腔內容物灌入患者下呼吸道引發嗆咳，從而降低VAP發生率，因此目前在臨床上廣為使用[11]。品管圈目前廣泛應用于醫療健康領域，其在預防VAP發生中效果顯著[12-14]。

本研究結果顯示，觀察組最小閉合容量氣囊壓達標率高于對照組。分析原因為品管圈護理模式通過對護理人員的培訓，使護理人員熟練掌握最小閉合容量技術，提高了護理人員的技術，達標率得到提高。同時觀察組的機械通氣時間、ICU住院時間及VAP的發生率均少于對照組。這佐證了馬艷艷等[15]學者的研究，即應用品質管理圈在提高人工氣道管理效果的項目上成效顯著，促進患者自主通氣與早期康復。分析原因為：品管圈護理模式通過對患者進行全方位的護理，保證無菌操作，減少導致感染的因素，提高護理效果[16]。

本次研究結果顯示，觀察組患者滿意度、生活質量各個項目的評分均高于對照組。這可能是因為，品管圈護理人員在整個護理過程中通過耐心細致的護理使患者和家屬感受到溫暖，不斷鼓勵患者，患者病情恢復較快，能夠更快速出院，從而可以有效減緩患者經濟壓力，滿意度較高[17]。在早期護理人員輔助患者進行早期活動，能促進疾病恢復，提高了患者的生活質量[18]。

綜上所述，品管圈護理模式能通過有效的維持最小閉合容量氣囊壓從而降低VAP發生率，還可以縮短機械通氣時間與ICU住院時間，促進患者自主通氣與早日康復，提高患者生活質量。