張從正“三消當從火斷”理論及其對后世治療消渴的探討

馬蘭 劉湘玲

摘要：“三消之說當從火斷”出自張從正《儒門事親》卷三，首次理論性的論述了消渴病機火熱為本，豐富了三消三渴分類，載調、下、節兼顧治消大法并載三黃丸、神芎丸等經典方劑。通過經典重溫，進一步探討張從正“火熱”這一理論的學術思想淵源，治療消渴遣方用藥特色以及從體質論述消渴并發癥、預后，闡明三消當從火斷對后世治療糖尿病影響。

關鍵詞：三渴;火;張從正;消渴

中圖分類號：R255.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）05-0019-04

消渴病名首見于《黃帝內經》，消渴病是由先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞倦內傷等導致陰虛內熱，以多飲、多尿、乏力、 消瘦或尿有甜味為主要癥狀的病證[1]。糖尿病屬于中醫 “消渴病”“脾癉”等病癥范疇[2]。糖尿病已經成為了現代人發病率最高的疾病之一，祖國醫學對消渴這一疾病的辨證施治始于《黃帝內經》，載：“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，《素問·氣厥論》載“心移熱于肺，傳為鬲消”;《靈樞·師傳》載“胃中熱則消谷，令人縣心善饑”。曹榮耀等[3]研究歷代醫家對于消渴病機研究認為其為陰虛虧，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，治則遵循清熱潤燥，養陰生津。金元時期百家爭鳴對于消渴探討，其中堪稱經典的當屬張從正載于《儒門事親》的“三消之說當從火斷”理論，《儒門事親》為子和學術思想精華薈萃。張氏集金元以前諸醫家理論之大成，并在此基礎上加以發揮，提出“消之證不同，歸之火則一也”并“以寒下火”。現試探張氏消渴理論并淺析理論之精華，探討其對于后世治療消渴的影響。

1 張氏“火邪”學術思想淵源

有研究[4]發現《儒門事親》前十一卷中，應用及闡釋《內經》條文共216次，可見張氏的學術思想源于《內經》。同期余金元三大家均將“火”看作消渴發生、發展的重要因素，如金元四大家之一劉河間，稱之“火熱論”派，其對“火熱”有獨到見解，開創了金元時期中醫學術爭鳴之先河，對余金元三大家李東垣、張從正、朱丹溪的學術思想的形成有著很大的影響。劉完素提出“六氣過及皆能化火”，認為六氣與五志是消渴發病的主要病因，提出火熱怫郁為消渴的重要病機;李杲認為多食甘美之品損傷脾胃，脾主統血，伏火蒸騰血液，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發升騰之氣，導致津液無法升騰上行，發為消渴并提出血中伏火即陰火及津血不足是消渴病的主要病機[5]，子和曾私塾于劉河間深受其學術思想及經驗影響頗深，綜上所述，認為張氏“火邪”學術思想頗受《內經》、歷代醫家及同時期金元三大醫家影響。“三消之說當從火斷”，其核心為“火熱”之邪，張氏曰“夫一身之心火，甚于上為膈膜之消;甚于中則為腸胃之消;甚于下，為膏液之消;甚于外為肌肉之消”。首次理論性地提出消渴的發生系火邪內盛為其本，火邪傳變他臟耗傷臟腑氣陰，致消渴疾病發生發展。子和觀消渴其病機或為食積化熱或為情志郁結日久化火或為六氣化火或為血中陰火究其根本為一“火”字。火曰炎上，耗氣傷陰，故消渴可見口干口渴，小便頻數，消谷善饑，一派熱象。

2 張從正證治特色

2.1 探消渴以火為本 張氏曰“入火之物，無物不消”，并以自然界及五行、六氣取象比類，述火可燔木為炭，焚土為伏龍肝，煉金為汁，消石為灰，煮水為湯，煎海為鹽以此類比人體五臟內火性炎熱、善消灼臟腑津液。《本草綱目》載“心藏神為君火。包絡為相火”，張從正提出“蓋五臟，心為君火正化;腎為君火對化;三焦為相火正化;膽為相火對化，得其平，則烹煉食物，糟粕去焉;不得其平則燔灼臟腑，而津液竭焉”。子和認為消渴的基本病機為內火熾盛為主兼陰虛陽亢。火邪燔灼臟腑津液，其病位傳變由表及里，由腑及臟，可累及 肺、脾、肝腎、筋骨等，此四臟火邪熾盛不得解則津液燔灼，終致枯竭，最終火邪循經傳至心，心陽暴亢則病情危重。《內經》載“心者，生之本，神之變也”《靈樞》載“失神者死”。此亦符合消渴疾病進展后期火熱之邪犯心絡，出現較嚴重并發癥之一——心痹，隨著糖尿病病情進展至晚期，邪氣可伏藏于心之絡脈，日久則致絡脈受損，心脈痹阻而致糖尿病心臟病的發生[6]。

2.2 分述三消三渴分類 三消，病名亦稱三痟。《太平圣惠方》卷五十三謂三消為痟渴、痟中、痟腎;《丹溪心法》分三消為上消 、中消和下消。古籍中三者，多也，故三消非獨指消之分類僅為三類，張氏繼承《內經》將消分類為消癉、消中、消渴、風消、隔消及肺消，并加以發揮豐富了風消、膈消及肺消理論。承襲《內經》提出風消乃陽明之病，又依據癥狀不同將風消分為胃腸之消與肌肉之消，胃腸之消可見口干，究其根本蓋風熱格拒于胃故飲水而不欲咽，肌肉之消可見能食且消瘦實屬心火亢盛發于外;《內經》載“心移熱于肺，傳為膈消。肺消者，心移寒于肺”，張氏曰“膈消不為寒所搏，陽氣得宣散于外，故可治;肺消為寒所搏，陽氣自潰于中，故不可治”，膈消癥見消渴而多飲數溲或不數溲兼見水腫，乃為心火邢金，其病位為心肺兩間之斜膈膜，病位尚淺未及肺，故可治;肺消乃“火與寒邪皆來乘肺，肺外為寒所束縛，內有郁火燔灼，亢極水復，故皮膚索澤而辟著，溲溺積濕而頻并，上飲半升，下行十合”其病位已達肺，屬難治之疾。“夫消者必渴”，三渴者即甘之渴、石之渴、火燥之渴，“肥者令人內熱，甘者另人中滿，其氣上溢，轉為消渴”，“咸入于胃中，其氣上走中焦，注于肺，則血氣走之，血與咸相得，則凝干而善渴。血脈者，中焦之道也。此肥甘之渴;夫石藥之氣悍，適足滋熱，與熱氣相遇，必內傷脾，此藥石之渴也”。子和認為火邪所累部位不同其消渴癥狀亦不同，故曰“火在上者，善渴;火在中者，消谷善饑;火在中上者，善渴多飲而溲”。

2.3 調、下、節兼顧治三消 張從正所創祛邪三法，以下法使用最頻，張氏提出“故消渴一證，調之而不下……固不能殺炎上之勢;下之而不調……終不能沃膈膜之干;下之調之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已而復作。”消渴治以下之、調之、節之。此處下者，以寒藥清內火也;調者，調理扶正復元也;節者，飲食、情志節制有度也。”對于逍客的治療金元寒涼派劉完素提倡滋補津液法;補土派李杲提倡清熱潤燥法;滋陰派朱丹溪提倡滋陰降火法，并主張補脾。金元醫家慣用溫補，病家亦倡補益主張下，故張氏提出了“養生當論食補，治病當論藥攻”及“不補之中，真補存焉”，提出消渴乃內火旺盛屬實熱唯用下法，遵循治病必求于本以攻邪為主，倡導邪去正自安，善用辛潤寒涼之藥泄火熱治消渴，在前人及自己經驗的基礎上提出消渴節制的重要性。消渴康復與否，不能僅僅依靠藥物，張氏提出“下之 調之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已而復作”，可見在消渴病的治療中對飲食、情志、節欲方面的調護亦十分重要，否則，縱使暫時治愈，日后仍有復發的可能。《內經》亦曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食欲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”可見節制飲食和欲望對保養及長壽的重要性。現代人飲食精細，少粗糧多高脂高熱量飲食且大多數糖尿病人均有飲酒史，治療只占其癥狀及指標控制的一部分，飲食有節、情志條達對其預后及減少或延緩并發癥的出現也是非常重要的，這與現代醫學中糖尿病的綜合管理以達到糖尿病治療的遠期目標一致。

2.4 張從正治療消渴選方用藥特色 在《儒門事親》中載神白散、豬肚丸、葛根丸 、三黃丸、胡粉散、人參白術散、人參散、神芎丸等不同治療消渴的效方驗方的適應病證及詳盡使用方法[7]。書中亦載時方，如巴郡太守所奏三黃丸，其后附載擬方以三黃丸加減驗案，膈消經年不愈者，張氏給予三黃丸去樸硝，另加黃連一斤，大作劑，以長流千里水煎五、七沸，放冷，日呷之數百次，輔以桂苓甘露散、白虎湯、生藕節汁、淡竹瀝、生地黃汁，交替服之，大作劑料，以代飲水，不日而愈”。遵循下之、調之治療原則釜底抽薪予以三黃丸下其內火，繼予人參白術湯、消痞丸、大人參散、碧玉雞蘇散數方調其陰陽來治療消渴以及鞏固治療效果。書中亦載小單驗方如以生姜煎水解消渴口渴癥。張氏在《儒門事親·卷十五·諸雜方藥· 第十七》中，記載了黃連煎水以治療消渴的單驗方[8]現臨床仍有不少醫者用黃連素聯合他藥治療糖尿病，療效可觀。子和擅用寒涼藥清火邪，有研究[9]分析張從正的儒門事親中黃連的使用頻率為18次、黃芩21次、大黃49次、滑石20次、石膏15次，神芎丸原方用藥為黃芩、大黃、牽牛、滑石、川芎、黃連、薄荷。

2.5 從體質論述三消的預后及并發癥 體質與消渴聯系《內經》中早有提及兩者之間密切相關。張氏在《儒門事親》中借鑒了《內經》原文，來闡述這一觀點。“《靈樞》曰：心脈滑為善渴。《經》又曰：滑者陽氣勝。又言：五臟脈，心脈微小為消癉。又言：五臟脆，為消癉。又言：消癉之人，薄皮膚而目堅固以深，長沖直揚，其心剛。剛者多怒，怒則氣逆上，胸中蓄積，血氣逆留，皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。又言：五臟皆柔弱者，善病消癉。張氏遂悟“夫柔弱者，必有剛強，剛強者多怒，柔弱者易傷也”。體質剛強者易怒致使肝氣上逆，血隨氣逆，氣血淤滯胸中，郁久可化火，火熱內幡，消灼氣陰則發為消癉;而五臟俱虛者臟氣本虛無力推動氣血精微運行轉為熱邪，愈虛愈熱，愈熱愈損，氣陰耗傷更甚。張氏提出“氣逆之人，非徒病消渴。若寒薄其外，亦為癰腫、少氣、狂、膈中、肺消。涌水者，熱客其臟，則亦為驚衄、膈消、柔，虛腸死;客其腑，則為癃溺血、口麋、伏瘕、為沉、食、辛鼻淵、衄瞑目。《經》曰：諸逆沖上，皆屬于火。”子和所載二十一例并發癥幾乎涵蓋消渴所有并發癥，后世醫家多借鑒于此。依體質不同辨其并發癥之不同實乃子和所創三因制宜之“因人制宜”，消渴后期火邪內盛兼剛強體質者若寒邪客其表或其臟腑有熱，其預后及并發癥與情緒平和非氣逆者必然不同。由此可見子和對消渴其發展預后有先瞻之明。

3 指導后世醫家論治消渴

子和所提出的三消當從火斷理論及其對后世影響頗深，是從火論治消渴的先驅這是毋庸置疑的。《儒門事親》所載神芎丸、三黃丸等在臨床上使用醫者眾多，且都取得不錯療效。李淑珍[10]等用神芎丸治療38例2型糖尿病患者，臨床治愈5 例，好轉 27例，無效6例，總 有 效 率 8 4.2 %;安玲等[11]用神芎丸加味治療2型糖尿病76例，方藥組成為：黃芩30 g，黃連12 g，川芎9 g，大黃3 g，薄荷12 g，滑石6 g，牽牛子3 g。肺胃熱盛型加石膏15～30 g，知母9～12 g，生地30 g;氣陰兩虛型加黃芪30 g，山藥30 g，黃精12 g，白術10 g;陰陽兩虛型加附子9 g，肉桂3 g，黃芪30 g，黨參30 g，菟絲子12 g，枸杞子12 g，澤瀉10 g，茯苓15 g;挾瘀者加三七粉（沖）3 g，水蛭粉（沖 ）1 g，紅花10 g，雞血藤12 g，桃仁10 g。每日 1劑水煎服，4周為 1個療程。可連用 2～ 3個療程。治療期間，將患者原服用的西藥降糖藥逐步減量，治療結果為臨床治愈10例，好轉54例，未愈12例，總有效率為84.2%。仝小林指出“中滿內熱”是消渴的核心病機[12]，并在“三消當從火斷”理論基礎上提出了“糖尿病當從火斷”假說，可謂是張氏“三消當從火斷”之延伸，仝教授臨床上擅用清熱降火藥黃連降糖，最大可用至120 g，而現代藥理研究證明，黃連可清熱瀉火，對糖尿病人降糖效果顯著，其有效成分黃連素除可以降糖外，可以抑制或延遲糖尿病腎病的發生[13]。盧洋等[13]西醫常規治療的基礎上聯合采用大黃黃連瀉心湯分2組對照治療，聯合中藥治療組糖化血紅蛋白水平和餐后2 h血糖水較對照組降低（P<0.05），且血糖水平得到改善的時間明顯低于對照組（P<0.05）。認為西醫常規治療基礎上聯用大黃黃連瀉心湯可顯著降低2型糖尿病（火熱證）患者的血糖水平。

4 小結

張從正在繼承《內經》及諸多醫家學術思想的影響下，并通過自己大量臨床經驗及觀察總結首次理論性地提出了“三消之說當從火斷”這一理論，提出內火熾盛貫穿消渴病程進展的前中后晚期，并根據這一理論論治消渴，雖有違時下之中庸之道，但確為治療消渴疾病另辟蹊徑。《儒門事親》載八味丸、神芎丸等治療消渴的著名方劑等都是寒涼之藥組成，且通過臨床實踐驗證其療效俱佳，可以為臨床研制降糖藥予以啟發。書中收錄大量驗案及經方，并在藥物治療的基礎上，提出消渴病人應節制情欲，注意飲食、暢情志等體現了中醫的整體原則，張從正在繼承諸醫家經典理論及方藥的基礎上、借鑒經典、踐行經典最后形成了治療消渴的創新性理論體系，為后世醫家從火、熱辨證治療消渴提供了依據。臨床上遇到的消渴內火旺盛常合并其他病邪如脾虛、腎虛、及濕熱夾瘀等，辨證論治時既要消其內火更要標本兼治;大量使用寒涼藥物時更要兼顧固護脾胃功能。望吾輩能繼續研讀并發揚其理論，以期為糖尿病的防治提供新思路。

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（收稿日期：2021-10-15）