慢性硬膜下血腫術后復發機制與影響因素探討

陳燦中，陳愛鋒，張 睿，繆 錚

(大理學院附屬醫院神經外科，云南 大理 671000)

慢性硬膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma，CSDH)是一種神經外科疾病，常見于中老年患者。該病首選的治療方式為鉆孔閉式引流法，雖然該法療效較好，創傷較小，但是術后的復發率仍然較高。本文對我院采用鉆孔閉式引流法治療的慢性硬膜下血腫患者進行回顧性分析，探討該病術后復發的機制與影響因素，旨在為該病的臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月－2012年12月來我院進行手術治療的患者86例為研究對象，其中男46例，女40例，年齡42～68歲，平均年齡為(56.3±4.8)歲;其中有頭部外傷史者57例，原因不明者29例;臨床表現為頭暈、頭痛、惡心等高顱內壓者52例，肢體偏癱者19例，反應遲鈍者15例。術后復發的患者共18例，復發時間為術后27～167天，平均(78.8±10.3)天。

1.2 影像學檢查

所有患者均行頭顱CT掃描檢查，其中單側血腫者56例，雙側血腫者24例;低密度血腫者59例，高密度血腫者17例，混合密度血腫者10例;腦部中線位移大于10mm者64例，小于10mm者22例;患者平均血腫厚度為48.8mm，平均血腫量為102mL。

1.3 治療方法

在患者顱腦血腫最厚的部位鉆孔引流，使骨孔處于身體的最高點，緩慢沖洗血腫腔，清除血凝塊，放置好硅膠管和外接引流袋，持續引流1周并不斷補充生理鹽水。

1.4 判斷指標

術后復發的判斷指標[1]包括:術后血腫量增加、復發時間在術后3個月內、臨床癥狀更加嚴重。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件對兩組數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差()來表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過鉆孔閉式引流法治療后，患者的復發率為20.9%。與非復發患者相比，復發患者的術前CT示血腫為混合密度率、術前凝血功能障礙率以及腦部中線移位≥10mm的比例均較高，差異顯著(P＜0.05)，具有統計學意義。患者的年齡、性別以及頭部外傷史等與血腫的復發無關聯，結果見表1。與手術相關的并發癥發生率為55.8%，包括非張力性氣顱21例，硬膜下積液16例，顱內感染5例，低顱內壓4例，顱內血腫2例，經及時治療后癥狀均消失。

表1 手術后復發相關因素比較[n(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫(CSDH)是臨床常見病，一旦發生很難治愈，一般是通過手術的方式來阻斷纖溶酶原的亢進作用，同時清除占位效應[2]。鉆孔閉式引流術是目前治療該病的首選方法，但存在一定的復發率。研究表明，血腫的術后復發率為3%～26%[3]。導致CSDH術后復發的因素有很多:①高齡:CSDH的發病年齡集中在66～74歲;②腦萎縮:由于腦部萎縮引起顱內空間增大、血管變脆，極易導致CSDH的復發;③血腫因素:高密度型和混合密度型的血腫表示有新近出血現象，高出血傾向易導致CSDH的復發;④血腫寬度和中線位移:這兩者都會增加術后血腫腔的空隙，對血腫的愈合極為不利;⑤包膜的厚度和鈣化:增加對腦組織的損害程度，使得CSDH不斷擴大。此外，殘腔大量積氣、抗凝治療、腦梗死、雙側血腫等都與CSDH的復發有關[4]。

在臨床治療的過程中，應從以下幾個方面降低患者的復發率:①根據術前影像學檢測，選擇合適的時機進行手術，若發現血腫為高密度和混合密度，則表明有新出血點，在病情允許的情況下，先進行保守治療，待血腫成熟后再進行手術治療;②鉆孔的位置直接影響腦部的積氣量，積氣量越少，則血腫的復發率越低;③沖洗時要十分小心，避免造成腦部出現新的出血點;④選用柔軟多側孔的引流管，有利于顱內積氣的排出[3];⑤沖洗結束后，需用生理鹽水將血腫腔灌滿，排除顱內積氣。此外，術后采取腳高頭低的體位，補充生理鹽水，幫助腦組織復張，促進血腫腔閉合。

本文對CSDH患者進行了回顧性分析，發現術前凝血功能障礙率、混合密度血腫以及腦部中線位移大于10mm三個因素與CSDH的復發相關。綜上所述，做好CSDH患者的預后十分重要，應綜合考慮患者的身體因素和血腫性質，選擇合適的手術方式，降低CSDH的復發率。

[1]KO B S，LEE J K，SEO B R，et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，43(1):11-15.

[2]王忠誠.神經外科學[M].第1版.武漢:湖北科學技術出版社，2005:442-444.

[3]殷壽長，張新宇，苑玉清.慢性硬膜下血腫術后復發因素分析及防治探討[J].華西醫學，2009，24(11):2843-2845.

[4]TORIHASHI K，SADAMASA N，YOSHIDA K，et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery，2008，63(6):1125-1129.