參苓五味子方聯合推拿治療小兒脾虛型久咳的臨床療效及對中醫癥狀評分的影響*

江 霞，王小素

(1.中牟縣人民醫院兒科一病區，河南 中牟 451450； 2.洛陽市中醫院中醫兒科，河南 洛陽 471000)

咳嗽是小兒常見病，常因臟腑功能失調或外邪入侵影響肺的正常宣肅功能，肺氣上逆誘發咳嗽、咯吐痰涎[1]。中醫學認為，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲合稱咳嗽。小兒久咳是指咳嗽癥狀維持或超過4周，但胸部X線片檢查未顯示明顯異常的肺系疾病[2]。小兒久咳相當于西醫學的兒童慢性咳嗽，常因感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、吸入異物、多發性抽動、先天性呼吸道疾病等導致久咳不愈。中醫治療小兒久咳有一定優勢，能充分發揮辨證論治的優勢，重視整體觀念，將辨病和辨證相結合。不少中醫醫家從肺虛、肝火、脾虛、腎虛等方面認識該病，并進行相應的辨證論治，均取得較好療效。小兒久咳的中醫治療方法包括中藥內服、小兒推拿、中藥穴位貼敷等。中藥內服主要通過宣肺化痰、健脾補肺等中藥方劑作用于人體而發揮作用；小兒推拿和中藥穴位貼敷可通過手法或藥物刺激經絡穴位，起到疏通經絡、溫陽利氣、化痰散結的作用，從而改善肺功能，提高機體免疫力，安全性高，作用時間持久[3]。《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”又曰：“五臟之久咳，乃移于六腑。”咳嗽雖是肺臟病變的反映，但與肝、脾、腎密切相關。本病病程較長，病久必虛，五臟虛則六腑必受影響。 “小兒脾常不足”，加之飲食結構復雜多樣化，臨床腸胃負擔重及先天不足導致的脾虛型久咳患兒占比較高。小兒脾虛型久咳的病因病機為脾虛失運，易生食滯，積滯化熱，熱傷津液，痰濁內生，上擾于肺，導致久咳。2015年4月—2018年4月，筆者采用參苓五味子方聯合推拿治療脾虛型久咳患兒40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇中牟縣人民醫院收治的脾虛型久咳患兒81例，采用入組順序奇偶數分組法分為治療組和對照組。治療組40例，其中男16例，女24例；年齡平均(3.97±0.89)歲；病程平均(40.35±8.74) d。對照組41例，其中男17例，女24例；年齡平均(3.92±0.91)歲；病程平均(39.79±9.13) d。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[4]和《諸福棠實用兒科學》[5]中小兒久咳的診斷標準，中醫辨證為脾虛型。①小兒咳嗽超過4周，胸部X線片檢查未顯示明顯異常；②以咳嗽為主要癥狀，伴咳嗽無力、痰白而多、形體消瘦、食少納呆、大便溏薄、口流清涎、睡臥露睛、指紋淡、舌淡、苔白、脈濡緩；③聽診可于肺部聞及散在的干、濕啰音或粗呼吸音。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合小兒久咳的診斷標準，且外感癥狀已基本緩解；②年齡在6歲以下；③病程2～8周；④中醫辨證為脾虛型；⑤患兒監護人知情同意，并簽署臨床研究知情同意書；⑥愿意接受中藥治療，能夠配合本次研究的治療方法。

3.2 排除病例標準

①哮喘、肺炎喘嗽、百日咳、肺癆患兒；②有嚴重器官并發癥的患兒；③因異物吸入等物理因素導致的咳嗽患兒；④監護人不同意或不愿意采用中藥治療，無法配合本次研究的患兒。

4 治療方法

兩組均給予調肺運脾[6]及排痰、止咳、補肺、健脾、補腎、推板門、摩腹、捏脊等小兒推拿療法[7]。調肺運脾法：醫者辨證選取患兒肺經和脾經在四肢肘、膝關節以下部位的絡穴、經穴和原穴進行按揉刺激。排痰法：揉按患兒天突穴，輕快地進行三揉一按，逆時針方向進行，揉按200～300下(時間3～5 min)。止咳法：揉按患兒一手大魚際，輕快地進行三揉一按，逆時針方向進行，揉按200～300下(時間3～5 min)。補肺法：選取患兒一手無名指掌面，由指尖向指根方向輕推，300～500下(時間4～8 min)。健脾法：選取患兒一手大拇指遠端指節掌面橈側，由指尖向指根方向輕推，300～500下(時間4～8 min)。補腎法：選取患兒一手小拇指掌面，由指尖向指根方向輕推，300～500下(時間4～8 min)。推板門法：選取患兒一手大魚際處板門穴，由指間關節向腕關節方向輕推，300～400下(時間4～6 min)。摩腹法：以患兒肚臍眼為中心，醫者以掌跟輕貼患兒臍周皮膚，順時針方向輕輕摩擦臍周皮膚，手法輕快，300～400下(時間4～6 min)。捏脊法：醫者雙手輕提患兒骶尾椎交界處兩側皮膚，以拇指和食指指腹對捏皮膚，緩慢地由骶尾部向大椎穴方向捏提脊椎兩側皮膚3～5次(時間1～2 min)。以上手法根據患兒具體癥狀按一定順序選擇部分穴位進行，每次總時長20～30 min，每日1次，每周連續治療5次。

治療組在小兒推拿治療基礎上加用參苓五味子方，藥物組成：黨參6～12 g，麥冬8～12 g，五味子3～5 g，茯苓8～10 g，白術8～12 g，生白扁豆6～10 g，法半夏3～6 g，陳皮3～6 g，蓮子肉8～10 g，山藥8～10 g，砂仁3～6 g，薏苡仁8～10 g，桔梗6～10 g，瓜蔞皮8～10 g，浙貝母6～10 g，冬瓜子10～15 g，生牡蠣5～10 g。每日1劑，水煎，分3～6次口服，每周連服5劑。

對照組在小兒推拿治療基礎上加用小兒止咳糖漿[由葵花藥業集團(重慶)有限公司生產，產品批號180217,181025,190409,190821,每瓶100 mL]，每次3～10 mL，每日3～4次，口服。

兩組均于連續治療2周后判定療效。

5 觀測指標及方法

①咳嗽緩解(咳嗽明顯減少且痰量有所減少)和咳嗽完全消失(每日咳嗽不超過3次且痰量明顯減少)的時間。②中醫癥狀評分：按照《兒科專病中醫臨床診治》[8]中的中醫癥狀評分標準，主癥(咳嗽無力、痰白而多)按照由輕至重計0～5分，次癥(形體消瘦、食少納呆、大便溏薄、口流清涎、睡臥露睛)按照由輕至重計0～3分，總分0～25分，分數越低表明癥狀越輕。③不良反應。

6 療效判定標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[9]判定。顯效：咳嗽癥狀全部消失；肺部聽診提示呼吸音清，干濕啰音消失。有效：咳嗽癥狀明顯緩解，痰量減少；肺部聽診提示呼吸音略粗，偶可聞及少量干濕啰音。無效：咳嗽基本沒有緩減或加重，痰多；肺部聽診無改善或干濕啰音增加。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.29，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組脾虛型久咳患兒療效對比 例

8.2 兩組咳嗽緩解時間和咳嗽完全消失時間對比

治療組咳嗽緩解時間和咳嗽完全消失時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組脾虛型久咳患兒咳嗽緩解時間和咳嗽完全消失時間對比

8.3 兩組治療前后中醫癥狀評分對比

治療后，兩組咳嗽無力、痰白而多、形體消瘦、食少納呆、大便溏薄、口流清涎、睡臥露睛癥狀評分和中醫癥狀總評分均較治療前明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫癥狀評分對比 分，

組 別例數時間大便溏薄口流清涎睡臥露睛總分治療組40治療前2.65±0.311.79±0.322.03±0.5718.08±4.64治療后0.32±0.09##△△0.90±0.08##△△1.08±0.34##△△7.19±1.74##△△對照組41治療前2.58±0.351.83±0.311.99±0.4818.13±4.66治療后1.50±0.23##1.47±0.22##1.66±0.37##13.01±3.48##

8.4 兩組治療期間不良反應發生情況對比

兩組均未發生任何不良反應。

9 討 論

久咳是兒科臨床常見病，屬于西醫學慢性咳嗽的范疇。該病發病率較高，具有季節性、易感性、易復發性等特點。西醫學認為，小兒慢性咳嗽的致病因素多樣，病機復雜，呼吸系統疾病或肺外疾病均可引起。2006 年美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians，ACCP)頒布的《ACCP循證臨床實踐指南：咳嗽的診斷與治療》指出，上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流性咳嗽是兒童慢性咳嗽病因的前3位[10]。上氣道咳嗽綜合征既往稱鼻后滴漏綜合征，是引起兒童慢性咳嗽的常見原因之一。各種慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腭扁桃體和(或)增殖體(腺樣體)肥大等上氣道疾病均可引起兒童上氣道咳嗽綜合征[11]。咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要或唯一的臨床表現，不伴有明顯喘息的一種特殊類型的支氣管哮喘，其發病機制與典型哮喘相似，為氣道長期遭受炎癥刺激，導致氣道黏膜損傷、基底膜增厚、氣道神經調節失衡及氣道平滑肌結構功能異常，最終導致氣道重塑，進而導致氣道反應性增高而發生咳嗽[12]。胃食管反流亦是導致兒童慢性咳嗽的常見原因之一。常麗等[13]研究認為，咽喉反流是引起兒童慢性咳嗽的一個可能病因。尹如冰等[14]建議，根據常見病因治療兒童慢性咳嗽效果不佳時，需考慮咽喉反流的可能。有研究發現，感染后咳嗽是引起兒童慢性咳嗽發生的首要病因。兒童尤其是幼兒和學齡前兒童，由于免疫功能低下、管腔狹窄、纖毛運動力差，更容易發生上呼吸道感染。在上呼吸道感染的病程中，病毒等因素可能導致氣道的廣泛炎癥，使大量炎癥介質、細胞因子釋放，通過重塑氣道上皮細胞、誘導杯狀細胞化生引起黏膜的過度分泌而發生炎癥反應，分泌物逆流刺激咽喉部，引起感染后咳嗽發生。氣道炎癥和氣道上皮損傷均可導致氣道高反應，引起支氣管平滑肌收縮，使氣道狹窄和氣道阻力增加，從而引發咳嗽等癥狀。咳嗽反射敏感性升高與感染后咳嗽的關系最為直接，氣道所釋放神經源性炎癥介質造成氣道血管擴張及通透性增加，使氣道炎性滲出增加而引起氣管的敏感性增加，導致咳嗽發生[15]。研究表明，不同年齡階段的小兒發生慢性咳嗽的病因存在顯著差異。新生兒和嬰幼兒多考慮先天性疾病原因；小于3歲的幼兒多以呼吸道感染性疾病或異物吸入為常見原因，其中細菌性遷延性支氣管炎最為常見；對于3歲以后的小兒，包括支氣管哮喘在內的變應性疾病引起的咳嗽逐漸成為常見原因[16]。此外，可能引起小兒慢性咳嗽的原因還包括非典型病原體如支原體、衣原體、百日咳、心因性等因素[15]。

西醫治療小兒慢性咳嗽大多使用支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質激素、抗生素及止咳化痰藥等藥物，此外尚有特異性神經調節劑、微波照射等治療方法，雖然有一定的治療效果，但多數情況下療效不理想，常反復發作，遷延難愈[17-20]。支原體肺炎是引發小兒慢性咳嗽的重要因素。針對支原體感染，經過藥物治療清除后容易再感染，或因發生耐藥及感染后炎癥遷延等導致小兒久咳不愈，目前尚缺乏針對這一病理過程的有效的干預措施。

中醫學在小兒久咳的認識和治療上獨具特色。中醫學認為，咳嗽主要分為外感咳嗽和內傷咳嗽，小兒久咳無論是外感咳嗽還是內傷咳嗽，病位首責于肺，肺氣失宣是咳嗽的首要病因，此外可涉及心、肝、脾、腎諸臟；小兒久咳之實者以肝火、痰阻為主，小兒久咳之虛者以肺、脾、腎不足最為多見；治療應從扶正祛邪、和解少陽、以清為主、理肺化痰、補脾益腎等方面辨證論治[21]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足”，肺主氣、司呼吸、主行水，肺氣不足易受六淫侵襲而發為咳。小兒“脾常不足”，脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，脾氣不足易為飲食所傷，進一步影響脾胃運化，五行之中，脾與肺是母子關系，可相互促生，病理上肺氣虛可累及脾即子盜母氣，脾氣虛可累及肺即母病及子，肺之氣賴脾之精微而充養，脾胃健旺則肺衛自固，脾氣不足則肺氣亦虛。小兒咳嗽，加之“寒暖不能自調，飲食不能自節”，外受風、寒、濕邪侵襲，內又因乳食不潔、過食生冷、脾胃積熱等損傷脾胃，脾胃受損導致運化失調，水谷精微不得化生，久釀痰濁，上貯于肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢。肺、脾二臟相互影響，小兒脾胃虛弱，失于健運，既不能運化水濕，又難以運化水谷精微，無以充養，導致肺氣虛弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰濕內阻，肺失清肅，導致久咳不止。若脾虛不復，亦致久咳。

久咳的病因病機在中醫學古籍中早有論述。《素問·宣明五氣篇》云：“五氣所病：心為噫，肺為咳……是謂五病。”指出咳之病位在肺。《素問病機氣宜保命集》云：“咳謂無痰卻有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲卻有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也。”可見咳嗽與肺、脾二臟的關系極為密切。《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”葉天士言：“從來久病，后天脾胃為要。咳嗽久非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。”《辨證錄》曰：“不補母以益金，反瀉子以捐土，邪即外散，肺且受傷，況尚留余邪未散乎!毋怪其久嗽而不愈也。然則治之之法，不可僅散肺之邪，而當急補肺之氣；不可僅補肺之氣，而尤當急補脾胃之土矣。”《幼幼集成·咳嗽證治》云：“凡有痰無聲謂之咳,肺氣傷也;有聲無痰謂之嗽,脾濕動也;有痰有聲謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也。”指出小兒咳嗽初傷肺，繼動脾，久咳脾必虛。可見久咳的病因不僅為肺傷，脾臟亦多受累[22]。因此，治療小兒久咳亦當重視治脾[23]，當以宣肺健脾、消積導滯為主要治療原則[24]。

小兒推拿因綠色環保、安全性高等優勢，越來越受到廣大醫患的青睞。《厘正按摩要術》等專著留下了許多諸如補肺經、補脾經、摩腹、揉板門、捏脊等健脾宣肺的手法。此外，十二正經中的絡穴、經穴和原穴位于四肢的肘膝關節以下，有通行表里、調節臟腑寒熱的功能。刺激肺經、脾經的絡穴、經穴和原穴能夠達到祛邪止咳、運脾化痰的功效。

本研究結果表明，參苓五味子方治療小兒脾虛型久咳有較好療效，能縮短病程，改善臨床癥狀，安全性好，值得臨床推廣運用。