食管癌患者術后肺部感染危險因素的meta分析

雷宇鑫，陳玥伶，周 洋

(1.金華市中心醫院，浙江 金華 321000；2.金華市婦幼保健院，浙江 金華 321000；3.濰坊醫學院護理學院，山東 濰坊 261053)

食管癌是世界十大癌癥之一，據世界衛生組織癌癥研究機構最新發布的GLOBOCAN2020數據顯示：2020年全球新發食管癌60.4萬例，新增死亡病例54.4萬例，其中以我國食管癌疾病負擔最重[1]。截至目前，手術仍舊是治療食管癌的有效手段之一[2]，但術后容易發生肺部感染、吻合口瘺等并發癥，嚴重影響患者預后和生活質量[3-4]。有臨床研究顯示，食管癌患者術后肺部感染發生率為9.50%～31.18%[5-7]。感染會使患者病情惡化，造成器官功能衰竭、住院時間延長，嚴重時還會導致患者死亡[8]。本研究系統評價了食管癌術后患者發生肺部感染的危險因素，旨在為有效防治食管癌術后肺部感染、改善患者預后和生活質量提供理論依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 使用計算機檢索中外文數據庫，包括SinoMed、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、中國知網、萬方及維普數據庫，檢索時間為建庫以來至2021年6月。英文檢索詞為Esophageal Neoplasms/Esophageal Cancers、Pneumonias/Lung Inflammation/lung infection、risk factor/dangerous factor/influence factor等；中文檢索詞為食管癌/食管腫瘤/食道癌、肺部感染/肺炎/肺部炎癥、危險因素/高危因素/影響因素等。為防止遺漏，查詢所獲文獻的參考文獻。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為行食管癌手術患者；(2)病例對照或隊列研究；(3)肺部感染診斷標準符合中華醫學會呼吸分會制定的肺部感染相關標準；(4)研究內容為食管癌患者術后肺部感染的危險因素分析。排除標準：(1)重復研究；(2)報告、綜述、會議摘要；(3)數據缺失、無法轉化或無法獲取文獻；(4)低質量、低可信度的文獻(文獻質量評分小于或等于3分)；(5)研究內容為同時分析食管癌術后切口感染、消化道感染等多種危險因素或合并呼吸衰竭、吻合口瘺等多種術后并發癥，但無法單獨提取術后肺部感染患者資料的研究。

1.3文獻資料提取與質量評價 利用EndNote X9軟件篩查檢索到的全部文獻。文獻資料數據提取內容如下：第一作者姓名、發表時間、研究地點、危險因素等。文獻質量評估采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評分[9]，該量表包括3大塊、8個條目，共計9分，其中0～3、4～6、7～9依次代表低、中、高質量。文獻資料提取與質量評價由2名研究人員獨立完成，互相核對，如有分歧則進行討論決定。

1.4統計學處理 采用RevMan5.3軟件進行統計分析。對文獻進行異質性檢驗，若I2>50%或P>0.1，則認為異質性較強，選用隨機效應模型，反之則選用固定效應模型。計算合并的優勢比(OR)/均數差(MD)值及相應的95%CI，若P<0.05，則合并效應量有統計學意義。改變數據分析模型進行敏感性分析，若改變模型后無實質性改變，則判定結果為穩定。采用Stata16.0軟件對納入文獻大于3篇的危險因素采用Egger′s及Begg′s檢驗進行發表偏倚檢測，P>0.05則排除該因素。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 計算機檢索中外文數據庫共獲得文獻1 982篇，其中CBM、中國知網、萬方及維普數據庫共1 308篇，SinoMed、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL數據庫共674篇。通過滾雪球方式查到0篇。剔除重復文獻695篇，閱讀文獻主題和摘要后排除文獻1 217篇，進一步閱讀全文，經質量評價后共納入文獻19篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻基本特征 19篇[10-28]病例對照研究共涉及研究對象6 529例，其中病例組1 441例，對照組5 088例。采用病例-對照研究的NOS評價標準對納入文獻進行質量評價，其中高質量文獻11篇，中質量文獻8篇。見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3meta分析結果 年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、COPD、冠心病、低蛋白血癥、腫瘤位于上中段、手術時間大于或等于4 h、行開胸手術、單肺通氣、術中出血量大于800 mL、術后未使用PCEA、酸抑制劑使用時間、喉返神經損傷是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。見表2。

表2 食管癌術后肺部感染危險因素meta分析結果

2.4敏感性分析 各研究因素OR/MD值基本一致。見表3。

表3 食管癌術后肺部感染危險因素敏感性分析

2.5發表偏倚分析 年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、腫瘤位于上中段、手術時間大于或等于4 h、行開胸手術、單肺通氣、術后未使用PCEA、喉返神經損傷均不存在發表偏倚。見表4。

表4 食管癌術后肺部感染危險因素發表性偏倚分析(P值)

3 討 論

3.1術前危險因素 本研究結果顯示，年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、腫瘤位于上中段是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。SOUTOME等[29]在研究中指出，年齡是食管癌患者術后肺部感染的獨立危險因素。冷云華等[10]的研究也表明，年齡大于或等于60歲是食管癌患者術后肺部感染的獨立危險因素。隨著年齡的增長，人體各系統功能呈進行性減退趨勢，會逐漸出現肺實質減少、纖毛功能減弱、黏液分泌增加等變化，免疫功能、抵抗力也會隨之下降，這都會進一步增加高齡患者發生肺部感染的概率。本研究結果顯示，吸煙史是食管癌患者術后肺部感染的危險因素，與王瓊育等[7]的研究結果一致。吸煙患者由于長期受到有害物質的侵襲，呼吸道黏膜分泌物增多，支氣管纖毛清除能力降低，導致患者無法有效排出呼吸道分泌物和致病細菌，從而導致肺部感染[10]。食管癌合并糖尿病患者營養狀態較差，免疫功能降低，極易并發感染。本研究結果顯示，糖尿病患者發生肺部感染的概率是非糖尿病患者的2.73倍。糖尿病患者糖化血紅蛋白水平較高，容易引發低氧血癥、肺部毛細血管床容量降低，從而導致肺部感染率增加。此外，食管癌手術切除范圍較大，容易對機體造成一系列不良影響。術后患者處于應激狀態，繼而引發胰島素抵抗、糖代謝異常及蛋白質合成減少，導致免疫力下降，從而增加肺部感染的風險[30-31]。冠心病患者極易發生肺部感染、呼吸衰竭等多種并發癥，本研究結果也顯示，冠心病患者肺部感染的概率是非冠心病患者的1.87倍。低蛋白血癥是食管癌患者術后肺部感染的危險因素，可能是因為人體血清清蛋白水平反映了人體的營養狀況，低蛋白會引起胸腺功能減退,導致防御能力下降，同時還會引起血漿滲透壓降低，造成肺組織水腫及免疫力下降，導致肺部感染[32-34]。本研究結果顯示，食管腫瘤位于上中段患者術后肺部感染的概率是食管腫瘤位于下段患者的2.14倍，這可能是因為病變部位較高患者在行淋巴結清掃手術時損傷喉返神經、迷走神經的概率更大，從而導致患者術后容易發生痰液淤積，甚至誤吸，進而引發肺部感染。

3.2術中危險因素 本研究結果顯示，手術時間大于或等于4 h、行開胸手術、單肺通氣、術中出血量大于800 mL是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。手術時間延長被認為是引起食管癌患者術后肺部感染的危險因素。本研究結果顯示,手術時間大于或等于4 h與肺部感染有明顯的相關性，這是因為患者氣管插管時間會隨著手術時間而延長，從而引起呼吸道黏膜損傷加重、痰液堆積，造成肺部感染[35]。有研究表明，相對于開胸手術，微創手術后患者發生肺部感染的概率明顯更低，且預后更好[36]。開胸手術創傷較大，手術過程中會直接損傷呼吸肌群，抑制膈肌活動，容易對呼吸、運動等多個系統造成影響。此外，由于切口疼痛，患者還會因為不敢正常咳嗽而無法順利排出呼吸道分泌物，造成肺部感染[37]。本研究結果顯示，單肺通氣患者肺部感染風險為雙肺通氣患者的4.21倍。而魏巧妙等[38]的研究結果則為1.64倍。王麗君等[39]的研究指出，在單肺通氣條件下行食管癌根治術，患者肺部感染率明顯高于雙肺通氣，但并未明確指出單肺通氣是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。有研究表明，采用單肺通氣預處理技術有助于改善肺功能，降低患者術后并發癥發生率[40]。手術過程中失血過多會損傷機體免疫和呼吸系統，引起肺部感染。此外，因為失血過多而伴隨的大量輸血可能會引起患者免疫抑制反應[41-42]，增加肺部并發癥發生率。

3.3術后危險因素 本研究結果顯示，術后未使用PCEA、酸抑制劑使用時間、喉返神經損傷是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。行食管癌根治術患者術后創面較大，切口疼痛明顯，使用鎮痛劑可以減輕患者疼痛，有利于患者進行有效呼吸鍛煉、咳嗽，降低肺部感染發生率。長期使用酸抑制劑會導致患者胃部pH值升高。有研究指出，當胃液pH>4時，肺炎患者則會呈倍數增長[43]。OSHIKIRI等[44]在研究中發現，喉返神經損傷與肺炎發生率曲線高度重合，喉返神經損傷與食管癌術后肺部感染有明顯相關性。喉返神經損傷患者更容易發生嗆咳、誤吸，這將會極大地增加食管癌術后肺部感染的概率。

綜上所述，年齡大于或等于60歲、吸煙史、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、腫瘤位于上中段、手術時間大于或等于4 h、行開胸手術、單肺通氣、術中出血量大于800 mL、術后未使用PCEA、酸抑制劑使用時間、喉返神經損傷是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。醫護人員應重視相關危險因素，早期預防、早期干預，從而降低患者肺部感染發生率，改善患者生活質量和預后。本研究存在以下不足：(1)由于肺部感染診斷標準的限制，本研究納入的文獻無外文文獻；(2)由于納入文獻中的研究因素不完全相同，部分數據缺失或無法轉換，故無法對所有研究因素進行定量合并，損失了部分數據信息；(3)納入文獻均為回顧性研究，并不能提供直接的因果關系，選擇偏倚和信息偏倚的影響不能完全排除。