急性痛風性關節炎患者肝損傷臨床特征及影響因素分析*

沈 揚，孫伯堅，趙 丹，尹婉宜，劉清池

(河北醫科大學第一醫院血液內科，河北 石家莊 050031)

急性痛風性關節炎是痛風的重要發病形式。高尿酸血癥、關節腔內尿酸鹽結晶的形成是急性痛風性關節炎發病的基礎，其與糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等代謝性因素密切相關。急性痛風性關節炎患者常會出現肝損傷，因此對痛風患者的病情進行評估和個體化治療具有重要意義。本研究探討了急性痛風性關節炎患者肝損傷的臨床特征及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年3月至2018年2月本院門診收治的92例急性痛風性關節炎患者作為痛風組，同時選取血尿酸水平在正常范圍的體檢者79例作為對照組。診斷標準參照《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》[1]。納入標準：就診前未行有效抗炎及規律降尿酸治療。排除標準：(1)慢性腎衰竭、腫瘤(含骨髓增殖性腫瘤)、淋巴細胞增殖性疾病、甲狀腺疾病、鉛中毒、銀屑病；(2)抗結核藥物治療等所致繼發性痛風；(2)病毒性肝炎。痛風組年齡17～84歲，平均(44.32±14.73)歲；患病時間1 d至11年，中位時間12.00個月(1.00,36.75)個月；急性期關節疼痛數量為單個關節69例(75.0%)，2個關節17例(18.5%)，3個及以上關節6例(6.5%)；下肢關節疼痛89例(96.7%)，其中前3位依次為中跖趾關節[69.6%(64/92)]、踝關節[25.0%(23/92)]、膝關節[8.7%(8/92)]。對照組年齡18～83歲，平均(42.91±14.14)歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P=0.528)。

1.2方法 收集患者年齡、患病時間(痛風首次至本次入院的時間)、關節疼痛部位、空腹血糖(FBG)、尿酸、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)。參考衛生行業標準(WS/T 404.1-2012、WS/T 404.4-2018)確定2組肝損傷發生率，根據肝損傷發生情況進一步將觀察組分為肝損傷組和非肝損傷組。以尿酸水平為因變量，年齡、患病時間、疼痛部位、FBG、TG、TC、是否發生肝損傷為自變量，分析急性痛風性關節炎患者尿酸水平影響因素。以是否發生肝損傷為因變量，年齡、患病時間、關節疼痛部位、FBG、尿酸、TG、TC為自變量，分析急性痛風性關節炎患者肝損傷影響因素。以ALT、AST為因變量，AST/ALT、ALP、TBIL、TBA、FBG、尿酸、TG、TC為自變量，分析與ALT、AST相關的影響因素。

2 結 果

2.1痛風組與對照組血生化指標比較及尿酸水平影響因素分析 痛風組、對照組尿酸、TG、ALT、AST、TBA水平比較，差異有統計學意義(P<0.001)；而FBG、TC、ALP、TBIL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。年齡、疼痛關節數量是尿酸水平的影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 痛風組與對照組血生化指標比較

2.2痛風組與對照組肝功能指標異常及肝損傷發生率比較 痛風組、對照組在ALT、AST水平異常及肝損傷發生率方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而ALP、TBIL水平異常發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 痛風組與對照組肝功能指標異常及肝損傷發生率比較[n(%)]

2.3肝損傷組和非肝損傷組患病時間、FBG等指標比較 肝損傷組和非肝損傷組年齡、患病時間、疼痛關節數量及FBG、尿酸、TG、TC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 肝損傷組和非肝損傷組患病時間、FBG等指標比較

2.4急性痛風性關節炎患者肝損傷及ALT、AST水平影響因素分析 年齡、患病時間、疼痛關節數量及FBG、尿酸、TG、TC水平不是急性痛風性關節炎患者肝損傷的影響因素(P>0.05)。見表5。AST、TBA水平是急性痛風性關節炎患者ALT水平的影響因素(P<0.001)；ALT、TBA、TG水平是急性痛風性關節炎患者AST水平的影響因素(P<0.001)。見表6。

表5 急性痛風性關節炎患者肝損傷的影響因素分析

表6 急性痛風性關節炎患者ALT、AST水平的影響因素分析

續表6 急性痛風性關節炎患者ALT、AST水平的影響因素分析

3 討 論

痛風好發于40歲以上且較為肥胖的中老年男性。近年來，痛風、痛風性關節炎發生率迅速攀高，且呈年輕化趨勢，成為常見風濕性疾病之一[2]。本研究中，急性痛風性關節炎患者平均年齡(44.32±14.73)歲，最小發病年齡僅17歲，這在一定程度上反映了急性痛風性關節炎年輕化趨勢。人群流行病學調查及醫療機構就診情況調查顯示，痛風患者跖趾關節是最常見受累部位，多關節(≥2個關節)受累較多見，上肢關節受累較少見[2-4]。本研究中，急性痛風性關節炎以單關節為主，較少累及3個及以上關節。

痛風發生最重要的危險因素是高尿酸血癥，最常見的共病有高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性腎病和高脂血癥[5-7]。TG水平升高是急性痛風性關節炎患者脂代謝異常引起的，但這并不意味著TG水平與痛風存在必然的因果關系。多數研究認為，TG水平與痛風的關系存在明顯的種族、性別、人類白細胞抗原多態性差異[7-8]。LIANG等[5]對653例痛風患者進行研究時發現，男性尿酸水平和TG水平不存在相關性，TC、TG水平與痛風頻繁發作(>20次)不存在明顯的相關性。而2項來自臺灣的研究(分別納入1 606例偶發性痛風患者和16 878例痛風患者)均提示高脂血癥與痛風顯著相關[7-8]。一項基于Humana數據庫的非控制性痛風特征、共病和潛在后果的研究顯示，尿酸水平小于6.0 mg/dL的痛風患者更容易患糖尿病、慢性腎病和心血管疾病[6]。提示降低尿酸水平并不能控制共病的發生。本研究中，TG是除尿酸外急性痛風性關節炎唯一異常的代謝性生化指標，尿酸不是急性痛風性關節炎患者肝損傷的影響因素，但是尿酸與高水平AST存在一定關系。

本研究結果顯示，痛風組肝損傷發生率(40.2%)明顯高于對照組。提示肝損傷是急性痛風性關節炎常見并發癥，其中肝實質損傷較膽紅素代謝障礙更為突出。目前，高尿酸血癥或痛風合并肝損傷的原因仍有較大爭議。李博等[9]對71例伴輕中度非感染性肝損傷的急性痛風性關節炎患者進行研究發現，酒精性肝損傷患者占73.2%。劉甜等[10]對727例住院痛風患者進行研究發現，肝功能異常患者占28.7%，非乙醇性脂肪性肝病為肝功異常的首要原因，該類患者有發病年齡早、肥胖及尿酸、血脂水平高的特點。本研究結果顯示，肝損傷組和非肝損傷組在年齡、患病時間、疼痛關節數量及代謝性生化指標(FBG、尿酸、TG、TC)方面無顯著差異；年齡、患病時間、疼痛關節數量、FBG、尿酸、TG、TC不是急性痛風性關節炎患者肝損傷的影響因素(P>0.05)；急性痛風性關節炎患者ALT水平與AST、TBA水平相關，而AST水平除與ALT、TBA水平相關外，還與TG水平相關。因此，AST評估肝損傷的特異性有所下降，而ALT受其他生化指標影響較小，是反映急性痛風性關節炎患者合并肝損傷的敏感性指標。

體外和動物試驗數據表明，高尿酸血癥可通過氧化應激和炎癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、一氧化氮合成減少和誘導胰島素抵抗等非結晶途徑促進組織損傷[11]。尿酸介導的活性氧自由基和促炎因子的釋放，可誘導脂代謝相關基因異常表達，引起肝細胞內脂質沉積[12]。張珂珂等[13]研究發現，高原地區痛風患者ALT、AST水平高于沿海地區痛風患者，并認為在胰島素抵抗形成的初次打擊基礎上，高原缺氧所形成的“二次打擊”是肝細胞炎癥、壞死的重要原因。有研究認為，多種信號通路誘導的白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-18、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子高表達是急性痛風性關節炎的重要免疫學基礎[12,14-15]。炎性反應有可能導致肝細胞受損、肝功能異常。有研究顯示，甲潑尼龍可有效改善急性痛風性關節炎患者輕、中度非感染性肝損傷[9]。由于尿酸的強抗氧化特性，氧化應激程度明顯降低，內毒素中毒是無腎損傷痛風患者非乙醇性脂肪性肝炎的主要致病因素[16]。

綜上所述，ALT是反映急性痛風性關節炎合并肝損傷的敏感性指標。對于急性痛風性關節炎患者，臨床醫生應全面評估，盡量避免使用可引起肝損傷的藥物。急性痛風性關節炎合并肝損傷的機制尚待進一步闡明。