伴嗜酸粒細胞浸潤的胰腺性脂膜炎一例

劉永霞 舒春梅 陳聲利 王建文 王廣進

1山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022；2濱州醫學院附屬醫院皮膚科,濱州，256603

臨床資料患者，女，64歲。因“雙下肢暗紅色結節、斑塊伴疼痛20余天”來我院就診。患者20余天前無明顯誘因雙小腿出現暗紅色斑塊、結節，有自發性疼痛，皮損漸增多至足背部。當地醫院查血常規無異常，ESR：99 mm/h，CRP：39 mg/L，給予克林霉素等抗炎治療，皮損顏色變暗，但疼痛無明顯減輕，后雙下肢水腫伴膝關節、踝關節疼痛，影響行走。自發病以來體溫正常，無納差、腹痛等癥狀，體重減輕約5 kg。既往體健。體格檢查：患者精神差，輪椅入室，心肺腹查體無明顯異常。皮膚科查體：雙小腿伸屈側、足背部散在分布暗紅色結節、斑塊，無破潰，皮溫略高，質軟，有波動感，觸痛明顯，雙側踝部、足背部腫脹明顯(圖1)。初步診斷：1.結節性紅斑？2.結節性血管炎？3.硬紅斑？組織病理示：(右下肢)表皮網籃狀角化過度，棘層增厚，細胞間水腫，真皮內血管周圍淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤，脂肪層部分脂肪細胞壞死，見鬼影細胞，脂肪細胞間較多嗜酸粒細胞、少許中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖2)。直接免疫熒光：表皮細胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性。建議患者系統查體，排除胰腺相關疾病。

患者于外院查血結果示：白細胞10.99×109/L，紅細胞3.33×1012/L，血小板409×109/L；嗜酸粒細胞計數0.45×109/L，嗜酸粒細胞比率4.1%；紅細胞沉降率：126 mm/h(2～20 mm/h)；血、尿淀粉酶均無異常；D-二聚體：9.48 (0～0.5 μg/mL)。腹部CT示：1.肝內多發病變，考慮肝癌并肝內轉移可能，不排除全是轉移癌；2.左腎囊腫。肝穿刺組織病理提示來自消化系統的轉移性腺癌。免疫組化：Villin(+)、CK(部分+)、CK8(少量+)、SATB2(弱+)，PAX-8、TTF-1、CK7、CK19、CK20、Hepatocyte、Glypican-3、Syn、Mammaglobin、GATA3、Pax5、RCC均陰性。PET-CT示：1.胰尾部占位，考慮胰腺(原發病灶)惡性腫瘤;2.肝內多發轉移瘤；3.腹股溝淋巴結轉移可能。最終診斷：胰腺性脂膜炎(胰腺癌伴肝轉移)。

治療：患者因不能手術采取保守治療，目前已采用“吉西他濱1600 mg d1、d5+卡培他濱1.5 g bid po d1～d14”方案化療1次，皮損未見明顯改善，疼痛明顯，密切隨訪過程中。

圖1 雙下肢見暗紅色結節、斑塊，無破潰，皮溫略高，雙側踝部、足背部腫脹明顯 圖2 2a:表皮網籃狀角化過度，棘層增厚，細胞間水腫，真皮內血管周圍淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤，病變主要在脂肪層，脂肪層部分脂肪細胞壞死(HE,×40);2b:脂肪層壞死區見鬼影細胞(HE,×200);2c:脂肪層壞死區及周邊組織內見較多嗜酸粒細胞浸潤(HE,×400);2d、2e:壞死區見較多嗜酸性顆粒(2d:HE，×400;2e:油鏡，×1000)

討論胰腺性脂膜炎(pancreatic panniculitis)又稱胰源性脂膜炎、結節性脂肪壞死、胰源性脂肪壞死。最先由Chiai于1883年報道，是一種合并胰腺疾病的脂肪壞死性炎癥。該病多合并胰腺疾病[1]，關系最密切的為急慢性胰腺炎(49.6%)，其次為腫瘤性疾病(45.8%)，腫瘤性疾病中以胰腺腺泡細胞癌關系最為密切。近幾年有胰腺外因素導致胰腺性脂膜炎的報道，Milani-Nejad等[2]報道3例合并Ⅱ型糖尿病的患者發生胰腺性脂膜炎樣皮損。吳偉梯等[3]報道利巴韋林、干擾素和特拉匹韋的三聯抗丙型肝炎治療可以誘發胰腺性脂膜炎。

該病的發病機制尚不清楚，目前多認為病變胰腺釋放多種胰酶如脂肪酶、胰蛋白酶、淀粉酶等進入循環系統，胰蛋白酶可增加血管通透性，使脂肪酶和淀粉酶進入脂肪小葉，導致皮下脂肪的壞死溶解，繼而引起局部的炎癥反應。表現為雙下肢的疼痛性或無痛性皮下結節，直徑1～5 cm，質軟似有波動感，輕度隆起皮面，嚴重時破潰流出黃色膠狀黏性液體。同時脂溶性胰酶與脂肪細胞膜結合，促進三酰甘油水解為游離脂肪酸，后者被釋放進入關節腔，引發了下肢關節炎，導致患者發生關節痛。當胰腺炎、關節炎和脂膜炎同時出現時，稱為PPP綜合征[4](pancreatitis，panniculitis and polyarthritis syndrome)，病死率較高。除此之外，本病還可累及胰腺周圍、腹膜和大網膜脂肪組織，患者可伴發其他全身癥狀如發熱、腹痛、腹水、內臟脂肪壞死(常為腸系膜脂膜炎)、胸腔積液、溶骨性病變等。

該病好發于中老年男性，合并胰腺癌者預后差。皮膚損害與胰腺疾病的發作先后順序不定。皮膚組織病理檢查為確診胰腺性脂膜炎的金標準[5]，鏡下表現為皮下脂肪灶性壞死和顆粒狀鈣鹽沉著，壞死周圍有淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞和泡沫細胞等多種細胞浸潤，還可見特征性的無核厚壁“鬼影細胞”。本例患者除之前報道的組織學特點外，脂肪層壞死區及周邊還可見到大量嗜酸粒細胞浸潤，壞死區可見嗜酸性顆粒，這些嗜酸性顆粒可能為嗜酸粒細胞脫顆粒所導致，既往未見相關報道。據報道胰腺癌患者嗜酸粒細胞明顯低于胰腺良性病變[6]，嗜酸粒細胞脫顆粒產生的酶對胰腺細胞有毒性作用，其過氧化物酶和氧化呼吸鏈產生的自由基可進一步擴大胰腺的炎性反應[7]；同時嗜酸粒細胞在脂肪組織穩態調節中又發揮重要作用[8]。本例患者血嗜酸粒細胞計數和百分比均在正常范圍內，且既往體健，在組織病理上見較多的嗜酸粒細胞浸潤與臨床其他疾病無關，可能是一種局部反應，更傾向于機體的一種防御反應，但其具體作用機制尚不清楚，還需進一步研究。

胰腺性脂膜炎應與結節性紅斑、結節性血管炎、硬紅斑、Weber-Christian脂膜炎等疾病相鑒別。該病診治的關鍵是對胰腺及相關基礎疾病的早期識別及處理。對于皮損，主要給予對癥處理。

本患者主要特點：1.有雙下肢多處暗紅色斑塊、結節；2.伴明顯的關節痛；3.皮膚組織病理見典型的 “鬼影細胞”，同時伴有較多嗜酸粒細胞的浸潤，見較多脫顆粒的嗜酸粒細胞；4.影像學檢查及肝穿刺結果提示胰腺癌伴肝轉移。診斷胰腺性脂膜炎成立。對于臨床上出現下肢疼痛性結節、斑塊的患者，應詳細詢問病史，注意有無伴隨腹痛、發熱等癥狀，完善相關影像學檢查以排查可能合并的胰腺及胰腺外疾病，并積極行皮膚組織病理檢查，避免胰腺性脂膜炎的漏診、誤診。