表達PRAME基因的兒童急性B淋巴細胞白血病的臨床特點及預后分析

張楓 陸愛東 左英熹 丁明明 賈月萍 張樂萍

（北京大學人民醫(yī)院兒科，北京 100044）

近年來，兒童急性B 淋巴細胞白血?。╝cute B lymphoblastic leukemia，B-ALL）的治愈率明顯升高，已達到80%以上，這得益于分層治療技術的發(fā)展。特異性融合基因有助于指導分層診療。在不表達特異性融合基因的B-ALL 病例中（約30%），半數(shù)病例表達

WT1

和黑色素瘤特異性抗原（preferentially expressed antigen of melanoma，

PRAME

）基因。另有研究顯示單表達

PRAME

基因在急性白血病中占17%～28%。1997 年Ikeda等在黑色素瘤患者中首次報道

PRAME

基因，其位于染色體22q11，編碼509 個氨基酸，能夠被人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）識別并呈遞給細胞毒性T細胞。關于

PRAME

基因表達與B-ALL 預后的相關性仍存在爭議，國外多項研究證實了首診時

PRAME

基因高表達提示B-ALL患兒預后良好，但也有研究認為

PRAME

基因和B-ALL 患兒預后無關。既往研究病例數(shù)較少，且

PRAME

基因在B-ALL 中的預后指導意義仍有異議，故本研究回顧了我中心近10年來收治的單表達

PRAME

基因的B-ALL病例，旨在研究

PRAME

基因陽性患兒的臨床特點，

PRAME

基因表達量和疾病進展、緩解的關系，并分析相關預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年3月至2018年2月北京大學人民醫(yī)院兒科收治的首診為B-ALL 患兒570 例，排除401 例伴特異性融合基因（

ETV6

/

RUNX1

、

BCR

/

ABL

、

MLL

-

r

、

E2A

/

PBX1

）陽性者，2 例

PRAME

基因陽性患兒因經濟原因診斷后放棄治療，最終納入70例

PRAME

基因陽性B-ALL患兒（

PRAME

陽性組），97例

PRAME

基因陰性的首診B-ALL患兒（

PRAME

陰性組）。2組患兒部分合并

WT1、IGH、IKZF1

及

TCR

基因陽性。所有入組患兒均符合形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學（morphology，immunology， cytogenetics， molecular biology，MICM）診斷標準。

PRAME

基因通過實時定量熒光PCR技術檢測，其陽性界值定義為0.5%。

1.2 化療方案

所有患兒按照改良柏林-富蘭克林-蒙斯特（Berlin-Frankfurt-Munster，BFM） 方案化療，未再進行分層治療。所有患兒均至少接受1個療程治療。誘導化療方案為COPDL（環(huán)磷酰胺、長春新堿、地塞米松、去甲氧柔紅霉素、門冬酰胺酶）。鞏固化療為15次大劑量甲氨蝶呤（每次2.5～3.5 g/m，依據(jù)濃度調整）及8次培門冬酶，3次大劑量阿糖胞苷，每6 個月重復COPDL 再誘導共2輪，1輪異環(huán)磷酰胺。維持化療為口服巰嘌呤及每周肌注甲氨蝶呤。三聯(lián)鞘注（阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松）23～25 次用于預防中樞神經系統(tǒng)白血病，診斷中樞神經系統(tǒng)白血病者額外增加8次三聯(lián)鞘注?？偣仓委熎跒?.5年。鞏固化療期間每2～3 個月監(jiān)測1 次骨髓形態(tài)及MRD，維持期每6 個月監(jiān)測1次骨髓穿刺至疾病診斷5年。

1.3 療效評估

完全緩解（complete remission，CR）為骨髓原始細胞＜5%并無髓外受累，同時外周血中性粒細胞絕對值＞1×10/L，血小板計數(shù)＞80×10/L，不依賴紅細胞輸注。復發(fā)定義為骨髓原始細胞≥5%或髓外復發(fā)。微小殘留病（minimal residual disease，MRD）通過流式細胞術監(jiān)測，≥0.01%定義為陽性。

PRAME

陽性組同時監(jiān)測

PRAME

基因拷貝數(shù)作為對比。

1.4 統(tǒng)計學分析

無事件生存（event-free survival，EFS）期定義為從診斷之日起至誘導化療失敗、疾病復發(fā)、二次腫瘤或最后的隨訪時間?？偵妫╫verall survival，OS）期定義為從診斷之日起至任意原因的死亡或最后的隨訪時間。應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較采用卡方檢驗。相關分析采用Spearman 秩相關分析。生存分析采用Kaplan-Meier檢驗，生存率的比較采用log-rank檢驗。將單因素分析中

P

＜0.1 的因素納入Cox 比例風險回歸模型分析。

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

PRAME

陽性組患兒中位初診年齡為4.8（范圍：1～14.8）歲，中位初診白細胞計數(shù)為5.67（范圍：0.8～242）×10/L，中位血紅蛋白含量84（范圍：39～123）g/L，中位血小板計數(shù)為63（范圍：3～365）×10/L。

PRAME

陽性組肝肋下＞6 cm 患兒比例高于

PRAME

陰性組（

P

＜0.05）。

PRAME

陽性組和

PRAME

陰性組患兒的性別、年齡、初診白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH） 水平、是否伴

IKZF1

基因突變、染色體核型、免疫表型、脾大小方面差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 PRAME陽性組和PRAME陰性組患兒的臨床特征比較 ［例（%）］

2.2 早期化療反應和PRAME 基因拷貝數(shù)相關性分析

PRAME

陽性組和

PRAME

陰性組CR 率［99%（69/70）vs 94%（91/97），

χ

=

2.291，

P

=0.130］、誘導化療結束后MRD 陽性率［70%（49/70）vs 64%（62/97），

χ

=

0.675，

P

=0.411］差異無統(tǒng)計學意義。

PRAME

陽性組初診時中位

PRAME

基因拷貝數(shù)為4.7%（范圍：0.5%～532%），誘導化療結束后降為0.25%（范圍：0%～32.9%），差異有統(tǒng)計學意義（

Z

=-6.875，

P

＜0.001）。

PRAME

陽 性 組49 例（83%）MRD 轉陰，其中10 例

PRAME

基因拷貝仍為陽性（范圍：0.6%～7.9%，中位拷貝數(shù)1.3%）。MRD陽性者共21例，其中

PRAME

基因陽性者共8例，中位

PRAME

基因拷貝數(shù)1.1%（范圍：0.6%～32.9%）。誘導化療后MRD陽性組中，

PRAME

基因拷貝數(shù)與MRD水平無相關性（

P

＞0.05）；在誘導化療后MRD 陰性組中，二者亦無相關性（

P

＞0.05），見表2。

表2 70例PRAME陽性組B-ALL患兒基因拷貝數(shù)和MRD相關性 ［中位數(shù)（范圍），%］

2.3 生存分析

PRAME

陽性組6例血液學復發(fā)；1例并發(fā)第二腫瘤，無髓外復發(fā)者；1 例在MRD 轉陽后行異基因造血干細胞移植。6 例復發(fā)患兒中，2 例接受異基因造血干細胞移植，其中1 例最終獲得長期生存，1 例因移植相關并發(fā)癥死亡；其余4 例，3 例復發(fā)死亡，1例選擇化療，獲得長期無病生存。62例CR 患兒中，2 例死于膿毒性休克，中位隨訪時間為49.6（范圍：8.7～118.7）個月，最終60 例（86%） 靠化療獲得長期生存。4 年總OS 率為（88±4）%，4年總EFS率為（86±5）%。97例

PRAME

陰性組患兒復發(fā)23例，包括血液學復發(fā)18 例，睪丸白血病復發(fā)1 例，中樞神經系統(tǒng)白血病復發(fā)3例，血液學及中樞神經系統(tǒng)白血病聯(lián)合復發(fā)1 例，最終死亡14 例。中位隨訪時間為50.0（范圍：2.0～103.5）個月，4年OS率為（85±4）%，4 年EFS 率為（74±5）%。83 例（86%）獲得長期生存。單因素分析顯示，初診年齡、LDH 水平、初診白細胞計數(shù)、

PRAME

基因表達、誘導化療第15天骨髓形態(tài)、誘導化療后MRD可影響B(tài)-ALL患兒4年EFS 率（

P

＜0.05）。初診年齡、LDH 水平、誘導化 療 后MRD 可 影 響B(tài)-ALL 患 兒4 年OS 率（

P

＜0.05）。而性別、免疫表型、肝脾大小、染色體核型及是否伴

IKZF1

基因突變對B-ALL 患兒4 年EFS率及OS率無影響。見表3。

表3 （續(xù)）

表3 167例B-ALL患兒遠期預后的單因素分析

將單因素分析中

P

＜0.1 的因素納入Cox 比例風險回歸模型分析，結果顯示，初診年齡≥10 歲、LDH≥1000 U/L、誘導化療第33 天MRD 是影響B(tài)ALL 患 兒4 年OS 率 的 危 險 因 素（

P

＜0.05）。而

PRAME

基 因 表 達、 初 診 年 齡≥10 歲、 LDH≥1000 U/L 和誘導化療第33 天MRD 是影響B(tài)-ALL患兒4年EFS率的危險因素（

P

＜0.05）。見表4～5。

表4 167例B-ALL患兒4年OS率的多因素Cox比例風險回歸模型

表5 167例B-ALL患兒4年EFS率的多因素Cox比例風險回歸模型

3 討論

本研究納入我中心近10年

PRAME

基因陽性BALL病例，詳述其臨床特點、預后相關因素及其是否可作為鞏固化療期間的MRD監(jiān)測。關于

PRAME

基因陽性急性白血病患兒的臨床特點，既往報道不一。Khateeb 等報道

PRAME

基因表達和急性淋巴細胞白血病患兒的年齡、性別及染色體表型無關。本中心既往發(fā)現(xiàn)

PRAME

基因表達多發(fā)生在

ETV6/RUNX1

陽性病例，年齡多發(fā)生在1～10歲。Steinbach 等報道的

PRAME

基因過表達通常和初診白細胞計數(shù)較低相關，并多出現(xiàn)在t（8；21）易位的急性髓系白血病患兒中。然而既往報道樣本量偏小，本研究在除外

ETV6

/

RUNX1

及其他特異性融合基因后，發(fā)現(xiàn)

PRAME

陽性組在初診年齡、初診白細胞計數(shù)、LDH 水平、1 個療程后CR率和MRD轉陰率同

PRAME

陰性組比較，差異無統(tǒng)計學意義。既往研究發(fā)現(xiàn)初診急性白血病患兒經治療后

PRAME

基因拷貝數(shù)迅速下降，復發(fā)時再次升高，其表達與血液學緩解和/或復發(fā)有良好的相關性，認為其可作為MRD 監(jiān)測。然而既往以病例報道為主，且并未在分子復發(fā)階段進行

PRAME

基因的監(jiān)測。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管

PRAME

基因在誘導化療結束后迅速降低，但MRD水平和

PRAME

基因拷貝并無相關性。這提示MRD 在B-ALL 中的監(jiān)測意義優(yōu)于

PRAME

基因。有研究報道

PRAME

基因通常出現(xiàn)在具有良好預后的染色體核型患兒中，包括t（8；21）-

AML

/

ETO

，t （15；17） -

PML

/

RARA

，和t （12；21）-

ETV6/RUNX1

易 位；而Khateeb 等認 為

PRAME

基因陽性和急性淋巴細胞白血病患兒預后無關。但既往研究納入例數(shù)少，亦未排除低危核型對預后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)

PRAME

陽性組4 年EFS 率顯著高于

PRAME

陰性組，盡管基于更高級的治療策略，2組B-ALL患兒4年OS率差異亦無統(tǒng)計學意義。同

PRAME

陰性組相比，

PRAME

陽性組患兒超二倍體者更多，而超二倍體在急性淋巴細胞白血病中為預后良好因素，提示可能為影響B(tài)-ALL患兒EFS率的因素。生存分析顯示

PRAME

基因、誘導化療第33天MRD、LDH 及初診年齡是影響B(tài)-ALL 患兒EFS 率的獨立預后因素。單因素分析中，本研究發(fā)現(xiàn)伴

IKZF1

基因突變對B-ALL患兒EFS率差異無統(tǒng)計學意義，Huang 等發(fā)現(xiàn)初診B-ALL 患兒

IKZF1

基因突變＜1%并無預后意義，回顧本研究數(shù)據(jù)，

IKZF1

基因突變均為低水平表達，與既往研究相同。綜上所述，在無特異性融合基因表達的B-ALL中，

PRAME

基因陽性是EFS 的良好預后因素。對于無特異性融合基因的患兒，初診時檢測

PRAME

基因具有預后指導意義。但其特異性較差，并不能作為MRD監(jiān)測首選。本研究作為單中心回顧性研究，時間跨度大，部分分子遺傳學檢查缺失，存在一定局限性。關于

PRAME

基因的意義，仍需前瞻性大樣本數(shù)據(jù)佐證。