種植修復(fù)中醫(yī)技交流質(zhì)量評(píng)估

齊璨璨 王榮林

濟(jì)南市口腔醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250001

成功的醫(yī)技交流是義齒制作成功的重要條件[1]。隨著種植的普及,種植后期修復(fù)越來(lái)越多,種植義齒后期修復(fù)在義齒加工廠業(yè)務(wù)比例越來(lái)越高。相對(duì)于傳統(tǒng)修復(fù),種植后期修復(fù)更加復(fù)雜,技師在制作過(guò)程中需要的相關(guān)軟硬組織信息要求更加全面。同時(shí)醫(yī)師和技師在模型質(zhì)量,加工單填寫(xiě)等方面認(rèn)知并不相同,成品修復(fù)體不能滿足臨床需求,導(dǎo)致返工率上升。本文采取對(duì)技工室加工單質(zhì)控檢查方式,對(duì)種植修復(fù)醫(yī)技交流質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,以期為后期醫(yī)師臨床工作和技師義齒制作提供參考。

1 材料與方法

抽取濟(jì)南市口腔醫(yī)院修復(fù)工藝科2020年1月－2021年6月收到的種植后期修復(fù)加工單共計(jì)3657份,針對(duì)醫(yī)師填寫(xiě)的加工單信息由同一質(zhì)檢技師對(duì)加工單進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。

加工單填寫(xiě)情況調(diào)查問(wèn)卷

1、修復(fù)體類型

A烤瓷冠 (全瓷冠)

B烤瓷橋 (全瓷橋)

2、一般信息中是否包含性別及年齡

A包含性別及年齡

B僅包含性別

C僅包含年齡

D沒(méi)有性別及年齡信息

3、是否包含明確中線位置、咬合記錄信息

A是 B否

4、是否有明確的比色信息

A是 B否

5、是否明確指出瓷覆蓋范圍(全瓷覆蓋、金屬咬合面等) A是 B否

6、是否有明確的唇頰側(cè)邊緣設(shè)計(jì)(全瓷唇緣、金屬頸環(huán)等) A是 B否

7、如果是烤瓷橋,是否明確指出橋體個(gè)數(shù)

A是 B否

8、如果是烤瓷橋,是否有明確的橋體齦端設(shè)計(jì)(衛(wèi)生橋、鞍式橋體、改良蓋嵴式橋體等)

A是 B否

9、請(qǐng)選擇您對(duì)本病例加工單信息的綜合評(píng)價(jià)

A級(jí),涵蓋設(shè)計(jì)單所需要的全部信息,要求清晰明確,特殊要求清晰注明。

B級(jí),某些次要信息缺失,能夠?yàn)樾迯?fù)體制作提供較好指導(dǎo)。

C級(jí),某些重要信息缺失,不能夠?yàn)樾迯?fù)體制作提供較好指導(dǎo)。

D級(jí),多數(shù)重要信息缺失,無(wú)法正常制作修復(fù)體。

10.醫(yī)技溝通 A是 B否

抽取的加工單統(tǒng)計(jì)所涉及的信息包括修復(fù)體種類、患者性別以及年齡、設(shè)計(jì)方式、義齒材料、齦端形態(tài)以及頰側(cè)外形、比色信息、中線位置、咬合記錄、基臺(tái)型號(hào)、基臺(tái)齦緣位置等。調(diào)查技師問(wèn)卷包括對(duì)加工單評(píng)價(jià)劃分為四個(gè)級(jí)別供技師選擇:(1)A級(jí),涵蓋設(shè)計(jì)單所需要的全部信息,要求清晰明確,特殊要求清晰注明。(2)B級(jí),某些次要信息缺失,能夠?yàn)樾迯?fù)體制作提供較好指導(dǎo)。(3)C級(jí),某些重要信息缺失,不能夠?yàn)樾迯?fù)體制作提供較好指導(dǎo)。(4)D級(jí),多數(shù)重要信息缺失,無(wú)法正常制作修復(fù)體。

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),模型與模型進(jìn)行統(tǒng)一消毒進(jìn)行院感防控,錄入模型質(zhì)控人員統(tǒng)一質(zhì)控。對(duì)于C、D級(jí)加工單必須與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,對(duì)于未及時(shí)溝通的加工單質(zhì)檢人員會(huì)進(jìn)行記錄。

最后,對(duì)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

2 結(jié) 果

在抽取統(tǒng)計(jì)的3657份,0.68%(25例)設(shè)計(jì)單未注明修復(fù)體類型,經(jīng)質(zhì)控人員聯(lián)系,均為漏寫(xiě),醫(yī)技溝通后補(bǔ)全設(shè)計(jì)單。6.86%(251例)設(shè)計(jì)單未注明性別年齡,10.09%(369例)設(shè)計(jì)單未注明性別,20.11%(735例)設(shè)計(jì)單未注明年齡。有關(guān)中線牙合記錄信息在經(jīng)過(guò)判斷的需要記錄的1149份設(shè)計(jì)單中,有99.30%(1141例)有明確記錄。綜合評(píng)價(jià)A級(jí)280例,占7.66%,B級(jí)3077例,占84.14%,C級(jí)269例,占7.36%,D級(jí)31例,占0.85%。醫(yī)技溝通按照質(zhì)控要求,對(duì)于C、D級(jí)加工單,必須與臨床聯(lián)系后進(jìn)行制作,0.33%(12例)醫(yī)師要求按照現(xiàn)有信息制作。加工單比色、中線、牙合記錄、瓷覆蓋、唇側(cè)邊緣設(shè)計(jì)、橋體齦端設(shè)計(jì)、種植體型號(hào)信息記錄見(jiàn)圖1。

圖1 加工單比色、中線、牙合記錄、瓷覆蓋、唇側(cè)邊緣設(shè)計(jì)、橋體齦端設(shè)計(jì)、種植體型號(hào)信息記錄

3 討 論

成功的義齒制作離不開(kāi)流暢的醫(yī)技交流、醫(yī)師和技師之間的了解與支持[1]。技師可以通過(guò)多種途徑獲得患者信息、臨床醫(yī)師的制作要求,譬如加工單、電話溝通、面對(duì)面溝通、微信交流、郵件、電子信息系統(tǒng)等,最為基礎(chǔ)的是加工單信息傳遞。加工單可以有效地傳遞多種醫(yī)技交流信息。但現(xiàn)在加工單填寫(xiě)在國(guó)內(nèi)不盡如人意[2－3],歐美國(guó)家也不能避免[4－7]。大多數(shù)醫(yī)師在填寫(xiě)加工單時(shí)可以有效傳遞加工所需的重要信息,當(dāng)部分醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)加工單有遺漏時(shí),技師未及時(shí)溝通,可能造成修復(fù)體缺陷,不能滿足臨床需要,從而義齒需要返工。

修復(fù)體類型是醫(yī)技交流的重要內(nèi)容,從本次結(jié)果來(lái)看,絕大部分醫(yī)師會(huì)嚴(yán)格注明加工類型、材料。部分醫(yī)師因?yàn)槭韬鑫醋⒚餍迯?fù)體類型經(jīng)電話溝通后會(huì)及時(shí)做出說(shuō)明由技師記錄補(bǔ)填。

患者的姓名性別、年齡對(duì)于義齒制作時(shí)可以提供外形、顏色等方面的參考,姓名屬于記錄患者信息重要參考,也是質(zhì)保的重要依據(jù)。而在加工單統(tǒng)計(jì)中,部分醫(yī)師對(duì)于該項(xiàng)沒(méi)有足夠的重視,有10.09%設(shè)計(jì)單未注明性別,20.11%設(shè)計(jì)單未注明年齡。該項(xiàng)即使經(jīng)過(guò)醫(yī)技溝通臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)加工單行為依然沒(méi)有明顯改善。

修復(fù)體具體設(shè)計(jì)內(nèi)容包括中線牙合記錄、比色、邊緣設(shè)計(jì)等信息是設(shè)計(jì)單的具體內(nèi)容,相對(duì)于傳統(tǒng)修復(fù),種植后期修復(fù)更加復(fù)雜,技師在制作過(guò)程中需要的相關(guān)軟硬組織信息要求更加全面。特別是在種植位置不是很合理的種植固定橋,醫(yī)師需要更加全面注明橋體齦端接觸方式、橋體個(gè)數(shù)、要求,對(duì)于修復(fù)后的美觀效果應(yīng)該有制作前的預(yù)估,醫(yī)技溝通才能夠更加順利。部分醫(yī)師術(shù)前未充分預(yù)估,制作后發(fā)現(xiàn)患者不滿意反復(fù)返工,會(huì)造成材料、人力資源的浪費(fèi)。對(duì)于種植后修復(fù),修復(fù)體是否內(nèi)染、基臺(tái)如何遮色關(guān)系到后期患者對(duì)于修復(fù)體顏色方面的滿意度。現(xiàn)在臨床醫(yī)師一般要求前牙美學(xué)區(qū)對(duì)全瓷冠進(jìn)行內(nèi)染來(lái)追求更佳的修復(fù)體顏色,也有醫(yī)師要求基臺(tái)進(jìn)行用樹(shù)脂上OP的方式來(lái)追求更加的美學(xué)效果。對(duì)于成品基臺(tái),臨床醫(yī)師大多數(shù)情況由專門技師模型灌注后挑選,這時(shí)對(duì)醫(yī)技交流要求尤其嚴(yán)格,更加有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師采取臨床灌注模型修整后自行選取合適基臺(tái)送技工室然后由技師調(diào)磨方式進(jìn)行。有些醫(yī)師選擇個(gè)性化基臺(tái),可以在設(shè)計(jì)完成后采取照片的形式與醫(yī)師交流,也能取得良好的效果。對(duì)于醫(yī)院的修復(fù)工藝科,最新的醫(yī)技交流可以采取電子病歷與技工加工軟件嵌合方式[8－9],加工單采用電子加工單直接發(fā)送打印,能夠?qū)σ恍╉?xiàng)目進(jìn)行強(qiáng)制填寫(xiě),能夠明顯提升加工單填寫(xiě)水平。

種植修復(fù)相對(duì)于傳統(tǒng)修復(fù)注意點(diǎn)相對(duì)較多,有一些項(xiàng)目每個(gè)醫(yī)師默認(rèn)方式可能不同。大部分醫(yī)師后牙相鄰植體種植修復(fù)會(huì)選擇連冠修復(fù),因醫(yī)師選擇不同、植體位置、對(duì)頜牙位置等多方面因素,部分患者選擇非連冠修復(fù)會(huì)更加順利,在此情況下如果醫(yī)師未加工單注明,技師無(wú)法得到有效的臨床信息,會(huì)選擇采取默認(rèn)方式或者該醫(yī)師習(xí)慣采取的方式進(jìn)行修復(fù),無(wú)法達(dá)到該患者個(gè)性化、精準(zhǔn)化目的。對(duì)于此類情況,醫(yī)院技工室可根據(jù)醫(yī)院醫(yī)師技師情況,對(duì)于種植修復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的選擇方面的默認(rèn)選項(xiàng)進(jìn)行歸類分析,如果未注明則采取何種默認(rèn)修復(fù),何種情況必須注明。種植修復(fù)有關(guān)是否留螺絲孔與粘接劑排溢孔也是醫(yī)技交流的一個(gè)重要方面。醫(yī)師與技師應(yīng)該在留孔后的下頜牙形態(tài)患者是否滿意、前牙舌側(cè)開(kāi)孔對(duì)修復(fù)體強(qiáng)度影響、后期修復(fù)體修理是否方便以及大夫個(gè)人習(xí)慣等方面進(jìn)行充分溝通交流后進(jìn)行修復(fù)體制作。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果橋體齦端設(shè)計(jì)、種植體型號(hào)有明確記錄的分別為17.66%、49.25%,大多數(shù)醫(yī)師對(duì)于橋體齦端設(shè)計(jì)基本采取改良鞍氏方式,能夠更加兼顧患者舒適與修復(fù)體強(qiáng)度,而醫(yī)師一半默認(rèn)此類設(shè)計(jì),對(duì)于特殊設(shè)計(jì)部分則加工單注明或者直接與技師聯(lián)系采取個(gè)性化設(shè)計(jì)。種植體型號(hào)注明大約有一半左右,其余臨床醫(yī)師一半臨床取模完成后由技師根據(jù)轉(zhuǎn)移后替代體型號(hào)、牙齦位置來(lái)判斷種植體型號(hào)和擬修復(fù)所用基臺(tái)型號(hào),或者采取個(gè)性化基臺(tái)設(shè)計(jì)。

對(duì)于瓷覆蓋方式因患者與醫(yī)師選用的材料不同而有不同的覆蓋方式。因?yàn)槊烙^與臨床使用差異不大,全瓷修復(fù)體在保證氧化鋯層強(qiáng)度要求的前提下臨床對(duì)于是否上飾瓷并沒(méi)有特殊要求。而對(duì)于金屬烤瓷修復(fù),大部分臨床醫(yī)師選擇頰側(cè)瓷覆蓋,但是也不是所有醫(yī)師如此選擇[10－11]。部分臨床醫(yī)師為保障強(qiáng)度,要求做金屬頸環(huán),對(duì)于此類修復(fù)體,一定要注明頰側(cè)瓷覆蓋范圍。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果唇側(cè)邊緣設(shè)計(jì)注明為19.26%,可以看出大多數(shù)醫(yī)師對(duì)于唇側(cè)邊緣設(shè)計(jì)方面疏于管理,基本由技師按照默認(rèn)方式選擇,分析原因主要是現(xiàn)在全瓷修復(fù)體占比較大,對(duì)于唇側(cè)邊緣設(shè)計(jì)要求不高,技師基本采用全鋯牙合面、頰側(cè)飾瓷常規(guī)邊緣覆蓋能夠滿足臨床美觀和強(qiáng)度需求。

綜上所述,從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看,現(xiàn)在的醫(yī)技交流不容樂(lè)觀。分析原因醫(yī)技技術(shù)水平、醫(yī)技地位、從屬關(guān)系的不對(duì)等是主要原因。另外,在應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)技交流過(guò)程中,部分技師因?yàn)椴辉高M(jìn)行過(guò)程分析,機(jī)械執(zhí)行臨床指令也是重要的一個(gè)方面。為提高種植修復(fù)制作水平,找出醫(yī)技交流不足,嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加工單指控是有必要的。另外如何更加高效流暢的進(jìn)行醫(yī)技交流也有必要進(jìn)行進(jìn)一步探討。