護理品質鏈在肺癌患者術后疼痛管理中的應用

劉海霞 李群 遲曉婷 于莉莉 萬修梅

青島大學附屬醫院,山東 青島 266000

加速康復外科(enhanced recovery associated surgery,ERAS)是醫學理論和技術發展的必然結果,其內涵是:減少創傷對機體的應激反應,促進功能快速康復,外延體現在臨床上降低并發癥和縮短住院時間,其終極目標是外科手術“無痛苦和無風險”(no pain and free risk)。

爆發痛是指在是指在背景痛控制相對穩定、鎮痛藥物充分應用的前提下,自發或在某些可預知或不可預知因素的誘發下突然出現的短暫疼痛加重。胸外科手術治療的患者,術后均出現不同程度的疼痛,疼痛不僅降低患者的生活質量,影響手術的治療效果及術后護理,同時也會增加醫患矛盾,尤其當爆發痛發生時,患者機體應急將出現一系列并發癥,增加患者痛苦,延長住院時間等。因此,胸部術后患者疼痛得到控制,患者才能積極主動的配合深呼吸,咳嗽咳痰,進行呼吸功能的訓練,利于呼吸道的管理,減少并發癥的發生。

品質鏈是將品質管理是與全面質量管理相適應的優質護理服務方式,將本科室具有專業特色的服務項目融入護理品質鏈中,加強護理人員護理服務訓練,為患者提供更專業化的護理服務,形成具有胸外科專業特色的品牌護理效應,以點帶面,使“面”變大,使“點”更精,以鏈拓展,融會貫通,共同塑造醫院優質護理服務品牌。我科從“點”著手,將多模式鎮痛這一專科特色護理項目進行拓展鏈接,與快速康復外科理念相呼應,形成胸外科鎮痛護理品質鏈,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2019年10月－2020年6月胸外科收治的患者174例并隨機分為觀察組及對照組各87例。納入標準:①認知能力正常;②行胸腔鏡下肺病損切除手術治療;③無嚴重內科合并癥。排除有精神障礙者。兩組患者各項一般資料的差異均不顯著,符合進行對照研究的標準。

1.2 觀察方法 對照組由責任護士按胸外科術后一般護理常規進行護理,患者每日14:00行常規NRS評分;患者主訴疼痛時,護理人員根據醫囑給予鎮痛藥物,觀察組實施鎮痛護理品質鏈,具體如下:疼痛宣教＋疼痛評估＋疼痛計劃＋多模式鎮痛＋疼痛培訓。

觀察組在對照的基礎上實施胸外科鎮痛護理品質鏈,具體如下:

1.2.1 品質鏈條

1.2.1.1 疼痛宣教有效鏈: 成立科室鎮痛護理品質鏈小組,采取醫護合作的形式,小組成員包括護士長、科主任、胸外科醫生、護理骨干。整理完善、統一的胸外科疼痛宣教材料,制定疼痛宣教計劃,從患者入院開始,進行全方面、多元化的疼痛宣教。包括①HEALS宣教:每位患者入院后掃碼,進入宣教界面,閱讀疼痛相關宣教材料;②病室宣傳欄內放置疼痛治療護理知識健康教育處方、科普手冊,定期進行更換;③在患者床頭懸掛疼痛評估尺,供患者進行自我評分;④責任護士采取teach－back的方式,與患者及家屬進行互動,提高患者及家屬對疼痛的認知,提高患者及家屬對疼痛護理的參與度。

1.2.1.2 疼痛計劃動態鏈:

護士長對疼痛管理總負責,圍繞疼痛管理這個主題,由責任護士實施相應的理查房、案例分析、討論;由責任護士為患者制定動態變化的疼痛護理計劃,針對疼痛發生的拐點,采取針對性計劃,采取預見性措施。(疼痛拐點包括穿刺定位后,術后4H,12H,24H,拔管前)

1.2.1.3 疼痛評估規范鏈:

1.2.1.3.1 規范疼痛評估工具:使用 NRS評分法(數字評分法 (numerical rating scales,NRS),0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛),針對護士對工具使用的掌握情況不同,在加強培訓的基礎上,統一發放疼痛評分標尺,并由護士長或總帶教老師進行現場示范,使護士掌握正確的評估及記錄的方法,督促護士主動、積極進行疼痛干預。

1.2.1.3.2 統一疼痛記錄的方式:利用列入移動護理系統的疼痛評估表,根據疼痛強度情況進行評估評分＜4分,1次/日并將分值登記在體溫單14:00處;若患者出現爆發痛,隨時進行評估及處理對發生爆發痛的患者,立即進行NRS疼痛評分,評分＞4分,每四小時一次,直至＜4分,評估時間不影響患者休息為宜;

1.2.1.4 疼痛措施多樣鏈

1.2.1.4.1 非藥物性鎮痛:(1)合適體位:協助患者取半臥位,半臥位有利于血液循環,并增加肺潮氣量,能促進呼吸循環功能的恢復,也可讓患者胸廓和膈肌活動度增大,增加肺活量,有利于通氣;這種臥位可以減少胸腹部肌肉牽拉受力,減少病人的疼痛及傷口縫線張力,增加或者舒適感;(2)音樂療法:音樂療法能通過刺激大腦中樞,有效抑制痛覺中樞,達到改善患者的疼痛癥狀的作用[1];張思慧[2]通過隨機對照試驗研究證明音樂治療同樣可以緩解創傷患者疼痛,使患者能夠更好地配合治療,從而促進康復。音樂療法也是貫穿于患者整個圍術期。目前我病區采用的主要是聆聽式音樂療法,這是一種被動式音樂治療方法,指的是在治療過程中播放適合患者的音樂,通過音樂的旋律、節奏等,對患者中樞神經系統調節產生刺激作用,分散患者注意力,使患者緊張、焦慮、害怕的情緒得到一定程度的緩解,從而達到鎮痛效果。(3)為患者提供舒適、安靜的住院環境:嚴格控制探視時間和人數 ,集中操作,夜間做到“四輕”,減少病房內聲音分貝,保證病區安靜;保持床鋪干凈整潔;協助患者養成良好的生活和睡眠習慣 ,夜間減少燈光刺激,病房內按時熄燈,為患者營造良好的睡眠空間 ,對特別難以入睡患者,提供安眠藥物。

1.2.1.4.2 藥物鎮痛 我病區主要鎮痛方案為 PCIA&靜脈注滴注NSAIDs或加服口服阿片類藥物。(1)使用PCIA:PCIA具有起效較快、藥物用量及藥效穩定,藥濃度相對穩定、可通過沖擊(彈丸)劑量及時控 制爆發痛,并有用藥個體化、患者滿意度高等優點,是目前術后鎮痛最常用的方法,適用于術后中至重度疼痛。該模式雖無嚴重并發癥及明顯創傷,但其鎮痛藥物存在惡心、嘔吐、血流動力學不穩定和潛在依賴性的風險。在患者手術結束即開始使用鎮痛泵,常規48 h左右拔除;(2)經靜脈應用氟比洛芬酯,氟比洛芬酯屬非選擇性NSAIDs代表藥物,可以透過血腦屏障,發 揮中樞鎮痛作用,可用于預防性鎮痛。臨床上一般bid或者q12h使用,鎮痛效果較好;(3)口服給藥:對于輕、中度的急性疼痛,可口服弱阿片類藥物,主要包括可待因、雙氫 可待因、曲馬多等;對于重度的疼痛,可應用強阿片類藥物,主要為羥考酮。阿片類藥物的不良反應包括:惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、鎮靜、呼吸抑制等。阿片類藥物無抗炎作用,還可導致痛覺敏化。因此現在多認為應當盡可能地減少阿片類藥物的使用。(4)肌肉注射用藥噴他地佐辛作為阿片受體部分激動劑,其鎮痛作用與嗎啡相似,呼吸抑制是嗎啡的1/2,有,對于內臟 痛、癌性痛和術后疼痛治療有顯著的效果,且起效 快、不良反應少,呼吸抑制作用輕微

1.2.1.5 疼痛培訓常態鏈 為規范科室疼痛管理,提高護士對疼痛評估的把控,統一臨床疼痛護理規范,病區分期分層次循環開展疼痛評估管理培訓來提升護士的疼痛知識和臨床技能水平,制定疼痛學習推進表,將疼痛學習內容進行分層次,對于疼痛管理的醫護主干,每月進行兩次培訓;其他人員每月一次理論培訓,并利用問卷星對培訓內容進行考試,了解各級人員的對疼痛知識的掌握情況,根據考題分析,差缺補漏,討論分析整改問題,為日常的疼痛管理工作,奠定理論基礎。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用±s表示,行t檢驗;計數資料采用百分比表示,行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 觀察指標

1.4.1 爆發痛的發生率及快速康復指標:(首次下床時間、平均住院時間)

1.4.2 護理質量:采用本院自制的護理工作質量評價量表,由胸外科質控小組對科室疼痛管理質量進行評價,包括疼痛評估的正確率;疼痛評估記錄的正確率;患者對疼痛知識的知曉率。

1.4.3 護理滿意度:制定科室住院患者滿意度調查表評價患者對護理工作的滿意度,包括起疼痛宣教、疼痛護理、服務態度、健康教育、出院后續管理等方面,滿分均為100分,制作成問卷星,于出院時掃碼進行調查,完成后進行分析整理。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛程度比較 觀察組患者術后第1～3d,每天的疼痛評估得分都比對照組低,差異顯著(P＜0.05),見表1。

兩組患者圍術期疼痛護理效果及恢復情況比較(±s)

兩組患者圍術期疼痛護理效果及恢復情況比較(±s)

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2.2 兩組患者護理質量評價比較

兩組患者圍術期護理質量比較(±s)

兩組患者圍術期護理質量比較(±s)

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2.3 兩組患者對護理工作滿意度比較

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3 討 論

本研究結果表明通過護理品質鏈綜合干預的科室疼痛管理,提高了護士疼痛評估的準確率、記錄合格率及患者對疼痛知識的知曉率,降低了術后爆發痛的發生率;通過品質鏈條的深入展開,提高了胸部手術術后疼痛患者的鎮痛效果,從而促進了患者的術后康復,減輕患者痛苦,縮短住院時間,提升了我科室的護理服務質量。

另外,護理品質鏈在科室的深入開展,也使護士的工作角色發生了轉變,使護士主動性增加,主動學習疼痛相關知識,主動走進患者身邊,了解患者需求,評估患者病情,為患者疼痛提供預見性護理,應用多模式鎮痛,提高術后鎮痛效果,減輕鎮痛藥物的不良反應,為患者提升了術后舒適感,使患者能動性提高,能主動進行術后呼吸功能恢復訓練及肢體功能訓練。

由此可見,護理品質鏈介入的疼痛管理能使我們的護理服務更加優質高效,能更好的幫助病人達到術后康復,在提高患者、家屬及醫生滿意度度上都有十分重要的意義。