基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練對難治性癲癇伴認知障礙病人血清神經因子水平及腦電圖背景波的影響

張亞楠，趙灣灣，常林林

癲癇是一種以中樞神經元出現短暫、突發、反復異樣放電為特征的慢性神經系統疾病，我國該病發生率2%～5%，病人中有20%～30%在接受相應藥物治療后無法對病情進行有效控制，而進展為難治性癲癇[1-2]。有研究顯示：癲癇的長期、反復發作對中樞神經元的損壞、苯妥英鈉和苯巴比妥等抗癲癇藥物的使用以及手術創傷等均可對病人認知功能產生損傷，癲癇病人中>80%認知功能低于正常水平，且其中>50%病人表現出認知功能顯著缺陷，對其生活及工作產生嚴重負性影響[3-4]。臨床常規認知康復手段對認知輕度障礙具有一定改善效果，但對難治性癲癇長期存在上述認知損壞狀態的病人改善效果有限，故尋求對難治性癲癇病人認知功能有改善效果的康復干預手段十分必要[5]。Addenbrooke認知量表-Ⅲ (ACE-Ⅲ)中包含認知、視空間、語言、語言流利性、記憶力及注意，是對癡呆以及輕度認知障礙具有較佳特異性和敏感度的評估方式，其中每一個分項對相應條目的評估也具有較好指向性[6-7]。有研究顯示：腦源性神經營養因子(BDNF)與人學習能力、記憶能力有關，胰島素樣生長因子1(IGF-1)則與腦內神經遞質和DNA的分泌、合成關系密切，同型半胱氨酸(Hcy)對癲癇病人腦內皮細胞神經傳導過程有促進效果，還可促進多種細胞因子的分泌，三者與癲癇病人的發作情況以及認知功能可能存在密切關系[8]。故本研究試將其評分作為認知康復基礎對伴認知障礙的難治性癲癇病人進行康復干預，觀察其效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年5月—2021年5月收治的101例難治性癲癇伴認知障礙病人為研究對象。納入標準：①均符合難治性癲癇相關診斷[9]，并結合腦電圖檢查以及病史、癥狀等確診；②病人經抗癲癇一線藥物正規治療后無效，且每月發作頻率>4次；③均經ACE-Ⅲ測定后得分<82分，判定為合并認知障礙；④獲倫理委員會許可，簽署知情同意書。排除標準：①腦部影像學相關檢查確定合并有顱內占位、梗死及顱內感染等病變者；②認知及精神嚴重障礙無法配合訓練者；③年齡<18歲者；④資料不全者等。納入101例病人干預3個月間無病例脫落，年齡29～58(37.48±8.92)歲；女41例，男60例；病程1～6(2.08±2.58)年；發作類型：復雜部分性發作38例，全身強直-陣攣發作9例，單純部分發作29例，局部強直-陣攣發作25例；用藥類別：聯合用藥治療88例，單藥治療13例；ACE-Ⅲ量表評分46～80(57.16±11.74)分。按隨機數字表法將病人分為對照組50例、觀察組51例。觀察組51例，女20例，男31例；病程1～5(2.03±2.21)年；發作類型：復雜部分性發作20例，全身強直-陣攣發作5例，單純部分發作15例，局部強直-陣攣發作11例；用藥類別：聯合用藥治療45例，單藥治療6例；ACE-Ⅲ量表評分46～78(57.12±11.26)分；年齡31～58(37.97±8.57)歲。對照組50例，女21例，男29例；病程1～6(2.13±2.46)年；發作類型：復雜部分性發作18例，全身強直-陣攣發作4例，單純部分發作14例，局部強直-陣攣發作14例；用藥類別：聯合用藥治療43例，單藥治療7例；ACE-Ⅲ量表評分47～80(57.20±11.59)分；年齡29～58(36.98±8.16)歲。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人接受常規抗癲癇藥物及常規干預。由心理醫生一對一心理輔導進行心理干預，通過分發疾病知識手冊及自我管理手冊等，引導其對疾病進行正確、充分認知，糾正其錯誤認知和不良行為，每次30 min，每周3次等認知行為常規干預。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練。成立認知干預小組，1名醫生作為組長，4名護士作為組員，病人入組后由責任護士分別與病人一對一訪談，向其普及認知干預相關知識、目的和注意事項，對其錯誤認知進行糾正，樹立康復信心，通過中文版ACE-Ⅲ對其視空間、語言流暢性、注意、語言及記憶力各條目得分及總分進行評估和記錄。針對得分比較低的條目進行相應的記憶認知康復訓練，其中視空間訓練通過參照圖片進行旋轉后從不同內容和數量的圖片中選出相同的圖片等進行訓練；語言及語言流暢性則通過小故事閱讀、詩歌朗誦及演講等進行訓練；注意力則采取由簡單到困難的參照圖片內容，從計算機訓練軟件中進行圖片組中觀察與識別進行訓練；記憶力通過圖形和細節記憶以及記憶力訓練小游戲進行訓練，每次15 min，每天1次，囑病人每晚休息前將本日自認為欣喜的事件寫下來，并對該事件的發生緣由進行思考，兩組均持續治療、干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知水平 采用ACE-Ⅲ對病人認知功能進行評估，包含視空間能力(16分)、語言(26分)、語言流暢性(14份)、記憶(26分)以及定性和注意(18分)5項，共100分，認知、視空間、語言、語言流利性、記憶力、定性和注意相應功能越佳者對應得分越高。

1.3.2 血清神經因子水平 干預3個月末及干預前分別檢測病人IGF-1、Hcy及BDNF含量，均以雙抗體夾心酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.3.3 腦電圖相關指標 干預3個月末及干預前，分別采用腦電圖儀(型號:JSH-16，北京中西華大科技有限公司)，在病人清醒閉目時采集其原始腦電圖，后選取無偽差信號，以10 s作為一個單元進行腦電信號采集，共采集8～10個單元(總長度>30 s)信號，后對病人腦電δ(0.3～3.5 Hz)、θ(4.0～7.5 Hz)、β(14～30 Hz)以及α(8～13 Hz)頻段信號功率比值進行分析。

1.3.4 不良反應 記錄、比較兩組病人3個月干預及治療期間共濟失調、皮疹以及頭暈等不良反應的發生情況。

2 結果

表1 兩組病人干預前及3個月末ACE-Ⅲ得分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前及3個月末血清IGF-1、Hcy及BDNF含量比較

表3 兩組病人干預前及3個月末腦電δ波、θ波、β波及α波比較 單位：次/30 s

表4 兩組病人不良反應發生情況比較

3 討論

3.1 難治性癲癇病人發生認知障礙原因及臨床干預現狀 難治性癲癇的出現多認為和機體存在氧化應激狀態、神經相關遞質異常分泌以及免疫力降低等有關，病人需進行抗癲癇藥物的長期服用，而其又會對病人精神、情緒以及記憶力等產生負性影響，且藥物使用時間越久、種類越多，對病人腦部相應神經細胞產生損害的風險也越高，加上癲癇持續存在時間上調以及頻率的增加，病人神經細胞以及腦代謝受到影響越大，發生認知障礙的風險大大提升，故尋求該類病人認知有顯著改善效果的康復干預十分必要[10-11]。有學者指出：存在認知障礙的病人接受認知康復干預后其認知可有效改善[12]，但臨床常規康復干預多集中于認知、執行等方面，對以記憶力及視空間障礙為主要特征的難治性癲癇認知障礙病人改善有限，故尋求對該類病人各領域進行針對性提升、改善的干預方法對臨床該類病人預后改善意義重大[13]。

3.2 基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練對病人認知功能的影響 本研究顯示，觀察組視空間、語言流暢性、定性和注意、語言及記憶力條目得分、ACE-Ⅲ總分均高于對照組(P<0.05)，提示基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練對難治性癲癇伴認知障礙病人認知功能有明顯提升作用。研究顯示，對于記憶力下調的病人實施針對性的干預可在短期內達到一定提升效果[14]。ACE-Ⅲ量表在臨床認知評估常用的簡易精神狀態量表(MMSE)基礎上進行優化，補充語言和記憶等項目進行認知功能的多方面、延伸性評估，且對每個分項目的描述都具有完整性和信效度，且病人易于理解、實施簡單，病人更易接受[15]，通過ACE-Ⅲ評估各病人整體認知以及視空間、語言流暢性、注意、語言及記憶力各項水平，針對性地對得分較低的項目進行相應的模塊化康復干預，具有高標準化、高系統性和高重復性等特點，相較于常規廣譜性康復干預對病人記憶力、視空間的提升效果上調約20%[16]，從而對病人認知功能有較好提升作用。

3.3 基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練對病人腦電以及神經因子的影響 本研究中觀察組病人干預3個月末血清IGF-1和BDNF含量均高于對照組，Hcy低于對照組(P<0.05)，腦電β波高于對照組，α波低于對照組(P<0.05)，表明采用基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練對伴認知障礙難治性癲癇病人腦電以及神經因子有一定改善效果。原因分析：基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練可針對得分較低的項目進行高標準化、高系統性和高重復性的模塊化康復干預，可更高效率地提升病人認知康復進程[17]。此外，配合以計算機輔助以及圖片、小游戲等方式分別對注意力、視空間以及記憶力等方式進行鍛煉，可使康復過程具有充分的個體性、趣味性和高效性，加上病人普遍處于青壯年，機體修復能力相對較強，進而更有利于康復效果的提升[18]。IGF-1、Hcy及BDNF等神經遞質與癲癇的發生、神經細胞損傷以及認知功能的發展等關系密切[19]，經過藥物對病情的控制以及認知各功能針對性、重復訓練，病人觸覺、聽覺以及視覺多方面刺激下，病人腦部相應中樞受到刺激，相關神經元損傷和細胞凋亡狀態得到改善，進而使認知相關組織和功能逐步重組、恢復[20-21]。

3.4 不足之處 本研究未對病人認知障礙程度進行分級后干預，對該康復方法對不同程度的認知障礙病人干預效果可能有所不同，后期將進一步細化分組，補充相關研究，以期為其在臨床的推廣提供詳細、科學的依據。

綜上所述，基于ACE-Ⅲ評估的記憶認知康復訓練，可對難治性癲癇病人認知相關各功能進行模塊化、針對性、重復鍛煉，使相關神經細胞凋亡和神經元損傷得到改善，還可刺激腦部認知相關組織和功能的恢復和重組，有效改善相關神經遞質和腦電圖相關指標，促進認知功能提升。