Brunnstrom分期康復訓練在重型顱腦損傷康復期肢體偏癱病人中的應用

康盈盈，侯匯娟，朱麗娟，陳淑麗

重型顱腦損傷病情復雜嚴重，是臨床上致殘率、致死率較高的一種疾病[1]，病人常存在較明顯的腦實質血腫、挫傷或顱內水腫，病人經過手術治療后能夠有效提高生存率，但常遺留有不同程度的神經功能障礙[2]，如語言、運動、認知功能等，嚴重影響病人的生活質量，為其家庭造成沉重負擔。對于重型顱腦損傷康復期肢體偏癱病人，目前臨床的常規康復模式主要包括體位管理和被動康復鍛煉，協助病人進行肢體活動，促進休眠神經細胞蘇醒，加速腦功能的重組和代償，使機體神經、運動功能逐漸改善[3]，該方法雖有一定作用，但仍有部分病人表示恢復效果未能達到預期水平[4]。Brunnstrom分期康復訓練能夠根據病人中樞神經系統損傷后運動功能障礙的不同階段，給予病人與實際情況相符合的康復訓練內容，能夠提高康復訓練的效果，該方法已被證實應用于腦卒中偏癱病人能夠有效加速身體機能的恢復[5]。本研究旨在探討Brunnstrom分期康復訓練對重型顱腦損傷康復期肢體偏癱病人肢體肌力、神經功能、步行能力的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年11月我科收治的94例重型顱腦損傷康復期肢體偏癱病人為研究對象。納入標準：①符合重型顱腦損傷診斷標準[6]；②病情穩定；③首次發病；④病人或家屬同意參與研究并簽訂書面協議。排除標準：①意識模糊者；②合并多發性骨折；③脊柱脊髓受損；④內臟嚴重受損；⑤中途退出研究。按隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各47例。對照組男28例，女19例；年齡17～59(38.46±5.06)歲；致病因素：車禍傷18例，跌倒傷17例，墜落傷12例。觀察組男27例，女20例；年齡18～58(37.79±4.80)歲；致病因素：車禍傷16例，跌倒傷18例，墜落傷13例。兩組病人基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均給予鎮靜、降顱壓、亞低溫等治療，密切監測生命體征，給予相同的體位管理和被動康復鍛煉。

1.2.1 對照組 給予常規康復模式，加強良肢位擺放訓練。①患側臥位，病人患側肩前伸，肘伸直，前臂旋后，五指張開，手心向上，患側下肢稍后伸，膝關節微屈并與踝關節呈90°，健側下肢放于患肢前方，其下墊枕。②健側臥位，健側肩前屈90°，手平放于枕頭上方，肘伸直，前臂旋后，五指張開，手心向上，患肢放于上方，背后、前胸墊枕支撐，下肢患側膝關節、髖關節屈曲，放于支持枕上并使髖稍內旋，健側腿可自然擺放。③仰臥位，肩部置墊枕，保持肩關節外展40°～50°，上臂外旋并稍外展，肘、腕關節伸直，保持掌心向上，臀下、股外側置墊枕，骨盆前伸，患肢保持內旋、中立位，維持膝關節屈曲。踝關節與足面保持90°并抬高。協助病人2～3 h更換體位1次。

1.2.2 觀察組 在常規康復模式基礎上進行Brunnstrom分期康復訓練。①Ⅰ期～Ⅱ期：協助病人進行握手、翻身練習，拇指外展，患側拇指置于健側之上，前臂內旋，四指交叉，肘關節保持伸直；四肢關節被動運動；橋式運動練習；下肢搭橋訓練；坐起練習；軀干旋轉、屈曲練習。②Ⅲ期～Ⅳ期：置病人于仰臥位，屈髖、屈膝和踝背屈強化訓練；握力訓練；患側手背觸后腰練習；足跟接地時足背屈訓練；坐位屈膝90°時足后滑練習；肩關節鞏固訓練；床邊踏腳練習；下肢負重交替訓練；健肢、患肢重心轉移練習。③Ⅴ期～Ⅵ期：立位平衡訓練；步行訓練；日常生活活動練習等。以上訓練每天3次，每次15 min。

兩組病人持續干預4周。

1.3 評估標準

1.3.1 步行能力 干預前后采用步行功能量表(FAC)評估病人步行能力，記錄病人10 m步行時間。FAC量表將步行能力由低到高分為0～5級，分別對應0～5分。

1.3.2 肢體肌力 干預前后采用Lovett肌力評分法評估病人肢體肌力水平，Lovett肌力評分法將病人肌力水平由低到高分為0～6級，分別對應0～6分。

1.3.3 神經功能 干預前后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHHS)、獨立生活能力Barthel指數(BI)評估病人神經功能。NIHHS分值范圍0～42分，得分越高提示病人神經功能越差；BI分值范圍0～100分，分值越高提示病人神經功能越好。

2 結果

表1 兩組病人干預前后步行能力比較

表2 兩組病人干預前后肢體肌力比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后神經功能比較 單位：分

3 討論

重型顱腦損傷病人常伴有不同程度的中樞神經損傷，從而導致病人出現以偏癱為主的肢體功能障礙，嚴重影響病人生活質量[7]。既往多認為中樞神經損傷是不可恢復的[8]，但經過長期的臨床實踐，在20世紀30年代神經康復學家Kennard和Bathe A提出了腦的可塑性及功能重組論，其認為中樞神經功能殘留部分能夠通過功能上的重新組織，以新的方式代償已失去的功能[9]。因此，重型顱腦損傷康復期病人進行適當的康復訓練是必要的。目前臨床常規康復訓練模式多采用良肢位擺放，能夠抑制痙攣，預防癱瘓肢體攣縮，給予定時體位變換是保護肢體功能的關鍵，能夠促進病人肢體運動功能恢復正常[10]。但常規康復訓練模式訓練強度較低，隨著病人病情的不斷改善，常規康復訓練模式的訓練強度已無法達到鍛煉病人肢體功能的效果，導致其干預效果難以達到預期水平[11]。而Brunnstrom分期康復訓練將重型顱腦損傷后偏癱的恢復分為6個階段，根據病人恢復狀態和身體情況給予病人相應階段的訓練，保證訓練內容的安全性和有效性[12-13]，通過對各肌群的規律鍛煉，發揮保護關節功能及早期誘發分離運動的作用[14]。因此，增加Brunnstrom分期康復訓練或許能夠彌補常規康復訓練模式的不足，進而提高干預效果。

重型顱腦損傷康復期偏癱病人由于肢體感覺障礙導致步行過程中重心轉移困難，且傷后長時間臥床會導致肢體肌力水平下降，無法有效支撐步行過程中的體力消耗，導致病人步行困難[15]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后上肢、下肢肌力水平和FAC評分均高于對照組，10 m步行時間短于對照組，提示增加Brunnstrom分期康復訓練能夠有效提高病人肢體肌力水平，增強步行能力。良肢位擺放是臨床常用的對抗機體異常運動模式的治療方法，仰臥位可強化伸肌優勢，患側臥位可增強患側伸肌優勢，健側臥位可增強患側屈肌優勢，通過變換不同的體位能夠有效預防癱瘓肢體攣縮，促進肢體功能恢復，但對病人步行能力改善效果未能達到預期水平[16]。而Brunnstrom分期康復訓練能夠依據病人恢復狀態給予相應的訓練內容，Ⅰ期、Ⅱ期訓練主要通過被動運動刺激病人肢體進行活動，促進癱瘓肌群收縮，調動機體的各種反射；Ⅲ期、Ⅳ期訓練主要通過加強主動活動，指導病人逐漸從異常的運動模式中分離出正常的運動成分，作為組建正常運動模式的基礎；Ⅴ期、Ⅵ期訓練特點為強化病人肢體協調性、靈活性，使病人步行速度逐漸趨于正常[17]。因此，增加Brunnstrom分期康復訓練能夠有效促進肢體肌力水平恢復，增強步行能力。

重型顱腦損傷偏癱是由于機體中樞神經元被破壞，大腦對低級中樞的控制能力喪失，機體運動傳導受阻導致運動異常或痙攣發生[18]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后NIHHS評分低于對照組，BI評分高于對照組，提示增加Brunnstrom分期康復訓練能夠有效改善病人神經功能。良肢位擺放過程中能夠協助病人被動運動，增加大腦血流灌注量，加速新的神經網絡功能建立，對神經系統功能可塑性產生積極影響，促進神經功能恢復[19]。增加Brunnstrom分期康復訓練后，通過針對性、系統性的訓練幫助病人重建肢體協調平衡能力，提高病灶周邊腦神經細胞活性[20]，促進大腦接受和反饋正常運動信息功能的恢復，刺激健康腦細胞發揮重組和代償功能，重塑中樞神經功能，進一步加快病人神經功能恢復[21]。

綜上所述，重型顱腦損傷康復期肢體偏癱病人進行Brunnstrom分期康復訓練效果明顯，能夠提高肢體肌力水平，增強步行能力，改善神經功能。但受病人訓練依從性不同、樣本量較小、研究周期較短等因素影響，結果存在一定局限性，后續仍需進行更多研究對該結果進一步驗證。