CT引導HOOK-wire術前定位在電視胸腔鏡下肺部小結節(jié)切除術中的應用價值

林賢鉆

福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 (福建泉州 362000)

肺部小結節(jié)為炎癥、結核等原因所致的直徑≤3 cm、邊界清晰的局灶結節(jié)。肺部結節(jié)可分為良性結節(jié)和惡性結節(jié)。直徑≤3 cm的肺部結節(jié)轉為惡性的風險較小，直徑<5 cm的肺部結節(jié)惡性率不足1%[1]。但有少數肺部小結節(jié)為肺部惡性腫瘤如腺癌、鱗癌等的早期表現，若未及時采取治療措施可導致腫瘤飛速發(fā)展，甚至威脅患者的生命安全。電視胸腔鏡為目前臨床進行胸腔活檢及肺部結節(jié)切除的常用輔助手段。但由于胸腔鏡手術下視野及范圍受限，故需術前定位病灶位置[2]。目前，臨床常于CT引導下進行定位，可應用亞甲藍染色標記或HOOK-wire穿刺定位[3]；但對于哪種定位方式的準確率更高還有待討論。本研究旨在探究CT引導HOOK-wire術前定位在電視胸腔鏡下肺部小結節(jié)切除術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2020年12月我院收治的92例肺部小結節(jié)患者的臨床資料，根據術前定位方式的不同分為亞甲藍組(40例)與HOOK-wire組(52例)。HOOK-wire組男32例，女20例；年齡33～79歲，平均(56.33±15.66)歲；結節(jié)影像特征：實性結節(jié)7例，純磨玻璃結節(jié)30例，混合磨玻璃結節(jié)15例；結節(jié)直徑6～26 mm，平均(16.51±7.21)mm；術后病理結果：腺癌35例，鱗癌3例，不典型增生4例，良性結節(jié)10例。亞甲藍組男27例，女13例；年齡32～80歲，平均(57.21±16.03)歲；結節(jié)影像特征：實性結節(jié)5例，純磨玻璃結節(jié)24例，混合磨玻璃結節(jié)11例；結節(jié)直徑5～27 mm，平均(16.88±7.52)mm；術后病理結果：腺癌30例，鱗癌1例，不典型增生2例，良性結節(jié)7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：影像學檢查見肺部小結節(jié)，且結節(jié)直徑<30 mm，根據影像學表現考慮為惡性[4]；于醫(yī)院行電視胸腔鏡下肺部小結節(jié)切除術；術前定位方式為亞甲藍染色標記或HOOK-wire穿刺定位；自愿參與本研究。排除標準：患有慢性阻塞性肺病者；存在電視胸腔鏡下肺部小結節(jié)切除術禁忌證者；合并臟器轉移者。

1.2 方法

兩組均于術前2 h行CT掃描，根據肺部小結節(jié)所處位置選擇合適體位，囑患者用力吸氣屏住呼吸后開始掃描，以1.25 mm層厚重建圖像，根據影像學檢查結果于體表標記穿刺位置。(1)亞甲藍組：尋找結節(jié)對應體表位置并標記(于CT下觀察確認)，用一次性注射器注射0.5 ml亞甲藍注射液(濟川藥業(yè)集團有限公司，批準文號 國藥準字H32024827，規(guī)格 2 ml︰20 mg×5支)于結節(jié)處；術中于胸腔鏡下尋找染色部位，用手指探查結節(jié)位置，將結節(jié)及周圍肺組織做楔形切除，并送病理學檢查。(2)HOOK-wire組：在確定穿刺位置后給予局部麻醉，麻醉滿意后應用HOOK-wire定位針(德國寶雅醫(yī)療科技集團，型號 20 G，100/70 mm)穿刺，穿入后行CT掃描確認套針成功穿入結節(jié)位置，調整前段鉤子方向后將帶勾鋼絲釋放，確認回拉感受到阻力后將針鞘拔除，在CT下查看導絲位置，確認導絲位置良好后包扎完成定位；術中于胸腔鏡下觀察鋼絲方向找到定位針位置后楔形切除周圍肺組織，送病理學檢查。

1.3 評價指標

(1)比較兩組圍手術期指標，包括定位時間、定位成功率、術中出血量、開胸手術率。(2)使用肺功能檢測儀(四川思科達科技有限公司，型號 S-980A Ⅲ)檢測兩組術前及術后1 d的第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、最高呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)。(3)統(tǒng)計兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺漏氣持續(xù)5 d以上、肺部感染、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 圍手術期指標

HOOK-wire組定位時間長于亞甲藍組，定位成功率高于亞甲藍組，開胸手術率低于亞甲藍組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 肺功能指標

術后1 d，兩組FEV1和PEF水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術前及術后1 d的FEV1和PEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術前及術后的肺功能指標比較

2.3 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

經影像學檢查高度懷疑肺癌的肺結節(jié)多需行手術切除，并經病理學檢查明確結節(jié)性質。但該種結節(jié)體積往往較小，且當病灶位于深部時電視胸腔鏡術中僅用手指定位較為困難，加之術中肺部萎縮凹陷也可導致結節(jié)位置相對改變，不易被探查，故需采取合適的定位方法以確保手術療效[5]。

電磁導航為目前定位準確率最高的術前定位方法，定位準確率高達100%[6]。但由于該設備費用昂貴、醫(yī)療成本高等原因未能普及，故臨床需結合實際情況選擇。本研究選取CT引導下HOOK-wire和亞甲藍定位做比較。亞甲藍定位是利用亞甲藍染色通過染色部位確定結節(jié)位置。但由于注射亞甲藍溶液后無法立即進行手術，在定位操作完成后需將患者轉運至手術室，還需進行麻醉等術前準備工作，加之亞甲藍易溶于水，在肺內擴散會加大染色范圍，導致定位失敗。CT引導下HOOK-wire穿刺定位通過CT引導將定位鉤置入目標病灶表面，在臨床已被廣泛應用，但由于其為侵入性定位手段，可引起出血及系列并發(fā)癥。本研究結果顯示，兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HOOK-wire組定位時間較長于亞甲藍組，但定位成功率高于亞甲藍組(P<0.05)，且HOOK-wire組和開胸手術率低于亞甲藍組(P<0.05)。這表明，CT引導下HOOK-wire術前定位在電視胸腔鏡下肺部小結節(jié)切除術的定位準確率更高，開胸率更低，雖然定位時間更長但并未因此增加術中出血量。分析其原因為，亞甲藍定位僅需在CT下觀察確認注射位置并注射即可，而HOOK-wire定位中應用帶勾鋼絲標記，穿刺前需進行局部麻醉，經CT引導穿刺完畢，將針鞘拔除后還需復查CT觀察導絲位置，并確認無出血、氣胸后再將套管針拔出并剪短金屬線，進行包扎消毒，故其定位時間較長。HOOK-wire定位中不使用染色劑染色可避免術中色素干擾導致難以辨別病灶，且有長期吸煙史或老年患者的肺部顏色呈灰黑色，導致染料辨別更為困難。HOOK-wire定位中外部鋼絲可幫助定位結節(jié)部位，且鋼勾可在胸腔鏡下直視，利用胸腔鏡可準確找到鋼勾位置成功定位結節(jié)(本研究2例HOOK-wire定位失敗患者均為運送過程中定位鉤脫落導致)，故其定位成功率更高，定位失敗后轉開胸手術率更低。而雖HOOK-wire穿刺過程中可損傷肺組織導致出血，但出血量較小，故兩組術中出血并無顯著差異。

在CT引導下亞甲藍術前定位的患者可因染色面積擴大導致肺組織切除部位擴大，從而增加肺組織損傷。而行HOOK-wire定位需對肺組織進行穿刺，多結節(jié)還需變換體位多次穿刺，可導致肺組織出血損傷，還可導致氣胸、肺部持續(xù)漏氣等并發(fā)癥。兩組手術均需切除部分肺組織，故術后患者的肺功能均有下降。本研究結果顯示，兩組術后1 d的FEV1和PEF水平均低于術前(P<0.05)，兩組術前及術后1 d的FEV1和PEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究中兩組均未出現上述情況，分析原因可能與上述情況的發(fā)生率較低，而本研究所納入的樣本量不足有關。日后可延長病例納入時間或選擇多中心加大樣本量進行研究。

綜上所述，CT引導下HOOK-wire術前定位在電視胸腔鏡下肺部小結節(jié)切除術定位時間雖稍長，但其定位準確率較高，可避免因定位失敗轉開胸手術，有助于手術的順利完成。