實時反饋裝置在心肺復蘇教學中的應用

王 慮 馬林浩 紀瑞華

1.海軍軍醫大學附屬長征醫院急救科，上海 200003；2.海軍軍醫大學附屬長征醫院麻醉科，上海 200003

患者一旦出現心搏驟停，心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）仍然是其主要施救方式，研究[1]表明高質量的CPR 可以提高心搏驟?；颊叩拇婊盥省！?020 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》[2]再次強調了實施高質量CPR 的必要性和重要性。在臨床醫學本科生教學中，CPR 內容是授課的重要章節，以理論課和臨床實踐課兩種方式共同實施教學[3]。教員們先通過大班課講解CPR 的重要意義，機制以及實施方法，然后在模擬環境以及臨床科室中進行實際操作講解，并讓學員們通過反復練習來熟練掌握CPR 方法。然而，無論是在模擬環境還是臨床真實的成人心臟驟停事件中，初次接受訓練的醫學生實施CPR 的質量往往是并不盡如人意[4-6]，經常無法在胸部按壓深度、頻率和胸廓回彈比例的目標范圍內提供CPR，而CPR 實時反饋設備能為受訓者提供有關其CPR 過程中上述指標的詳細信息。本研究通過對臨床醫學本科生進行隨機試驗，探討實時反饋裝置對醫學生按壓質量的改善作用，為其在臨床教學過程中的應用提供可行性依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月在海軍軍醫大學附屬長征醫院實習的40 名臨床醫學四年級本科生作為研究對象，按照計算機隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各20 人。兩組學生的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經海軍軍醫大學醫學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。納入標準：①男性；②實驗前所有學生均已經接受過理論課以及臨床實踐課的培訓，掌握CPR 的知識要點并能熟練應用，且均熟知本次測試的目標參數。排除標準：研究對象資料不完整。

表1 兩組學生一般資料的比較（±s）

表1 兩組學生一般資料的比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別年齡（歲）身高（cm）體重（kg）MAP（mmHg）HR（次/min）對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值21.1±1.1 21.3±1.1 0.48＞0.05 172.6±7.4 173.2 ±6.4 0.27＞0.05 63.7±5.0 62.8±4.2 0.62＞0.05 81.0±6.4 80.0±5.2 0.54＞0.05 73.0±5.2 71.0±5.9 1.14＞0.05

1.2 方法

操作分組：對照組在沒有實時反饋裝置的情況下，根據相關指南進行徒手CPR 術，而觀察組在有實時反饋裝置的情況下根據指南進行徒手CPR 術[4]。CPR質量測量包括按壓頻率、按壓深度及胸廓回彈比例。在整個試驗過程中，所有參與者都被禁止相互交流。兩組學生均在人體模型上進行2 min 的徒手CPR 術。

操作前準備：選擇在安靜不受打擾的地方進行，將CPR 模擬人放置在平地上，按壓反饋訓練器置于一旁，保證平板電腦開機并與反饋訓練器處于無線連接狀態。

操作步驟：所有學生在操作前10～20 min 進行熱身訓練，以熟悉CPR 模型和反饋訓練器。所有學生在按壓前和按壓后測量血壓、心率和經皮血氧飽和度。對照組進行常規CPR，即按照經驗和自身感覺進行，關閉自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED）的語音提示。觀察組在進行CPR 時打開按壓反饋訓練器，按照語音提示進行操作，CPR 反饋在按壓反饋訓練器（蘇州Sunlife 尚領醫療科技有限公司，中國；型號PCPR-T2）協助下進行。如果測量的按壓深度＜5 cm，聽覺提示“更用力”；如果測量的壓縮深度≥5 cm，聽覺提示“良好壓縮”。其還有內置節拍設置為100 次/min，保證按壓頻率至少100 次/min。根據2020年美國心臟協會最新的共識聲明[4]，按壓頻率＜100 次/min 被認為按壓過慢，100～120 次/min 為良好，＞120 次/min 為過快；按壓深度＜5 cm 被認為太淺，≥5 cm 被認為良好。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組學生CPR 的質量，包括按壓深度、按壓頻率、胸廓回彈比例。比較兩組學生按壓深度＞5 cm及按壓頻率100～120 次/min 的學生占比。并比較兩組學生的總體按壓合格率，根據指南，合理按壓深度5～6 cm，按壓頻率控制在100～120 次/min，并保證胸廓的充分回彈，以此標準為按壓合格[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生CPR 質量的比較

觀察組的按壓深度深于對照組，胸外按壓頻率低于對照組，胸廓回彈比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組學生CPR 質量的比較

2.2 兩組學生按壓合格率的比較

觀察組的按壓深度＞5 cm、按壓頻率100～120 次/min學生占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的總體按壓合格率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組學生按壓合格率的比較[n（%）]

3 討論

研究表明心臟驟停的預后和存活率與胸外按壓的深度和頻率有關，高質量CPR 可以改善心臟驟停患者的生存結局[7-9]。Feneley 等[10]進行的動物研究表明，高頻率按壓時，主動脈平均灌注壓和冠狀動脈平均灌注壓顯著升高，血流動力學和生存均有受益。Kramer-Johansen 等[11]臨床研究表明，壓縮深度的增加與短期存活率的增加相關，而救援人員的疲勞降低了正確實施高質量CPR 的比例，這種現象尤其是女性或體重較輕的救援人員中多見。有多項研究表明，多數救援人員很難達到高質量CPR 的標準[12]。

此外，按壓深度與自主循環恢復率有關，而頻率過快則導致按壓深度不足。因此，2020年美國心臟協會最新出臺的CPR 及心血管急救指南中再次強調合理按壓深度在5～6 cm，按壓頻率控制在100～120 次/min，并保證胸廓的充分回彈，這樣才有可能取得復蘇的成功[2]。而這一要求，如果沒有按壓實時反饋裝置的監測與輔助，在實際的CPR 搶救過程中似乎也很難實現，而當參與者在CPR 反饋/提示裝置的幫助下進行CPR 時，當他們的按壓深度、速率和胸部回彈沒有達到目標時，他們會被設備提醒和糾正。此外，由于疲勞和體力活動，按壓深度、速率、胸廓回彈比例隨著實施CPR 時間的延長而減弱。當有CPR 反饋/提示裝置提醒和糾正他們時，參與者很容易將他們的CPR 質量保持在目標范圍內。

Couper 等[13]對應用實時反饋系統前后的胸外按壓數據進行比較，研究結果顯示，使用實時反饋系統后，胸外按壓頻率明顯改善。Semeraro 等[14]研究了ICPR 反饋裝置，并觀察到它可以顯著改善胸部按壓的性能。此外，Lyngeraa 等[15]還研究了反饋裝置幫助下的持續2 min CPR，發現使用反饋裝置在CPR 2 min內保證了CPR 質量。最近的另外三項研究也得出了類似的結論，即反饋設備可以顯著幫助改善CPR 的表現，其中包括女性以及低體重的救援人員[16-18]。本研究結果顯示，使用實時反饋系統后，所有CPR 質量相關參數也能明顯改善，觀察組按壓深度深于對照組，按壓頻率低于對照組，胸廓回彈比例高于對照組，觀察組的總體按壓合格率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可證實，實施實時反饋訓練器后，學員們能通過簡單的節拍聲音和語音反饋來對胸外按壓節律、頻率進行控制和調整，避免了盲目按壓過快而引起過早疲勞，從而改善CPR 質量。

CPR 是一項以實際操作為目的的臨床操作技能，其關鍵環節是熟練掌握操作步驟、方法及技巧[19]。與國外先進國家和地區相比，目前我國CPR 成功率低，主要原因是對CPR 的科學和技能培訓欠缺[20]。在筆者單位的臨床本科生的教學過程里，授課教員在大班理論課CPR 章節的講解中，已經向學員們詳細講授了CPR 的操作要點，包括實施指征，按壓頻率，深度，位置以及效果判斷等。在隨后的實踐課上，教員們在模擬人上示范了全套操作，并讓學員們分組進行練習，并針對各個學員在練習過程中出現的問題逐步講解并再次示范。經過系統教學后，學員們普遍都能熟練掌握CPR 操作的全部過程，也都能牢記對于按壓深度頻率等要求的具體指標。但對于這些指標如何在操作過程中實踐應用還缺乏概念。并且，隨著按壓時間的延長，學員們的按壓指標較之按壓初期均出現了不同程度的改變，很難長時間維持在標準要求[21]。而實時反饋裝置能較好地解決上述問題。在實時反饋訓練器的提示下，學員們可以隨時調整自己按壓手法，深度以及頻率，以達到標準CPR 的要求。由于在本研究中觀察到CPR 表現的顯著改善，CPR 反饋/提示裝置顯然有利于在教學過程使用，以提高學員們的CPR表現。

本研究的局限在于樣本量偏小，可能會導致結果的選擇性偏倚；同時模擬人與真人在胸廓順應性上可能存在差異，按壓深度和體能消耗等數據仍需在人體上進一步驗證[22]。此外，由于本校以男學員為主，本研究中沒有納入女性學員，而女性參與者更容易CPR過程中產生疲勞表現。另外其他的一些影響CPR 的質量的因素，比如是否開放氣道，按壓時雙手是否放置在正確的位置等，在本研究中沒有進行評估。未來研究中可以擴大樣本量或在真人進行驗證結果，并且加入女性以及低體重參與者。

綜上所述，CPR 質量實時反饋技術能有效地改善CPR 質量參數，值得在臨床教學CPR 時使用。