翻轉課堂聯合多學科協作診療在專業學位研究生血液學教學中的應用

張 巍 仇 瑋 楊 漣 王文平 石國友 唐桂瑩 師錦寧▲

1.南京醫科大學附屬江寧醫院血液科，江蘇南京 211100；2.南京醫科大學附屬江寧醫院病理科，江蘇南京 211100；3.南京醫科大學附屬江寧醫院影像科，江蘇南京 211100；4.南京醫科大學附屬江寧醫院超聲診斷科，江蘇南京 211100；5.南京醫科大學附屬江寧醫院檢驗科，江蘇南京 211100

我國對臨床醫學專業學位碩士研究生（專碩）實行了33 個月的“雙軌制”培養模式，該模式對專碩臨床實踐和研究能力的培養提出了更高的要求[1-2]。具有專科性強、知識范圍廣、更新速度快等特點的血液病學，一直是教學的難點。如何在2～3 個月的血液科輪轉期間提高專碩透過疾病現象、分析解決常見及危重血液病的臨床思維能力，提升血液病診療的臨床勝任力，是各臨床教學醫院、帶教老師及專碩生共同面臨的挑戰。翻轉課堂（flipped classroom，FC）教學模式是指學生課前根據教師提供的教學材料自學并提出問題，課堂教學時學生發起討論、教師解答問題并解釋概念，課后對學生進行測試、教師總結教學效果并調整教學的策略和形式[3-4]。與傳統教學方式比較，FC 強調以學生為中心，提高了學生的學習興趣，促進了學生的自主學習和靈活運用課堂外科技的能力，能夠在有限的課堂教學時間內更有效的進行師生互動[3，5]。多學科協作診療（multiple disciplinary team，MDT）是指兩個以上相關學科專家組成員構成多學科聯合診治，向患者提供個體化和高質量的醫療服務[6]。將MDT 應用于醫學教學，能夠使相關專業領域的先進知識理論與專科特色診療有機整合，有助于培養醫學生多學科融合的思維方式，成為一種重要的教育模式[7]。本文結合血液病學的專科特色，探討FC 和MDT 模式在醫學生教育中的應用前景，總結南京醫科大學附屬江寧醫院（以下簡稱“本院”）以淋巴瘤為例應用FC 聯合MDT 進行專業學位研究生教學的經驗，并展望優化推廣FC 聯合MDT 模式的教學研究方向，為專業學位研究生的血液學教學提供一定參考。

1 FC 模式在醫學生教育中的應用前景

十九世紀初西點軍校Sylvanus Thayer 的教學方式具有了FC 的基本理念，2007年美國科羅拉多州洛杉磯林地公園的高中老師應用了FC 模式開展教學且明顯提升了教學效果，2011年以來可汗學院推出的FC 等新型教學模式迅速風靡世界并且進一步推廣了FC 模式的應用[8-9]。多項研究表明將FC模式應用于醫學研究生教育，改變了傳統的被動授課式教學，提高了學生的積極性和參與度，一定程度上提升了教學效果，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科對16 名腫瘤學一年級專碩應用FC 模式進行理論教學，發現FC 有助于學生對腫瘤學知識的內化和鞏固，與單純課堂教學的研究生比較，該模式顯著提高了學生成績[（88.71±7.25）分vs.（76.18±9.98）分，P＜0.05][10]。鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科應用FC 聯合以案例為基礎的模式進行了腫瘤學專碩教學，發現FC 模式具有可行性，FC 與案例為基礎的教學模式相結合，對培養學生興趣和自學能力、盡快建立臨床思維具有一定優勢[8]。

相較于其他內科系統疾病，血液病具有病種繁多、惡性血液腫瘤發病率較低、知識抽象難懂、內容涵蓋面廣、依賴更多的實驗室檢查項目和醫學前沿治療技術等特點[11]。因此，傳統的授課教學模式難以在有限的課堂教學時間內向學生講明講透血液病的重點難點，往往造成學生難學、教師難教的困境。而FC 教學以學生為主體，通過課前有效預習、課堂解決難題、課后組織復習，有助于培養學生分析問題和解決問題的能力，加強了團隊協作，進而達到知識內化的效果，成為血液病臨床教學的新模式。西安交通大學第二附屬醫院對臨床醫學本科生進行了FC 模式的血液病教學，發現FC 模式不僅調動了學生學習的主動性和積極性，還提高了教師的教學能力，與傳統授課相比顯著提升了教學效果[學生綜合平均成績為（86.73±7.57）分vs.（79.56±10.81）分，P＜0.05][12]。中國醫科大學附屬盛京醫院應用FC 模式進行留學生的多發性骨髓瘤教學，發現FC 教學組的總成績、教學滿意度和學科興趣度評分均高于傳統教學對照組[（84.57±5.45）分vs.（75.47±6.55）分，P＜0.001；（95.73±3.24）% vs.（90.20±3.85）%，P＜0.001 和（96.10±2.95）分vs.（76.80±5.33）分，P＜0.001][13]。

2 多學科協作診療模式在醫學生教育中的應用前景

1965年美國加利福尼亞州制定了非大城市智障兒童多學科診斷咨詢門診，開始了MDT 的臨床應用，之后MDT 逐步推廣并引入我國用于惡性腫瘤等臨床醫學領域，一定程度上提高了患者的生存率[14-16]。將MDT 引入醫學教學，能夠訓練學生多學科系統性臨床思維，成為一種有前景的教學模式。多項研究應用MDT 模式進行醫學研究生的臨床教學，發現其能夠提高教學效果，昆明醫科大學第三附屬醫院應用MDT 進行腫瘤學專碩的教學，發現與傳統教學組相比，MDT 組學生的考試成績更高（P＜0.05），分析表達和解決問題的能力更強（P＜0.01）[17]。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院將婦科腫瘤學研究生隨機分為MDT教學組和傳統教學組，發現MDT 模式能夠提高學生對疾病分析的邏輯思維能力、自主學習能力、醫患溝通能力及學習參與感，且臨床綜合能力考核成績更高[基礎理論為（92.71±3.24）分vs.（87.97±3.31）分，P＜0.05；臨床實踐能力為（89.37±4.36）分vs.（82.46±3.29）分，P＜0.05][18]。

血液系統惡性腫瘤的現代規范化診療同樣需要多學科協作，這就要求惡性血液病的臨床教學綜合向學生講授多種相關基礎和臨床學科的知識，幫助學生構建融會貫通的知識網絡、建立系統性臨床思維。以淋巴瘤為例，淋巴瘤的現代精準診斷涉及了基礎醫學中的細胞生物學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學和病理學等相關學科知識，淋巴瘤的分期分組還需具備CT、B 超和MRI 等影像學基礎，淋巴瘤的治療更是需要普外科、放療科和輸血科等多學科協作制定方案。基于此，本院近五年來堅持定期組織相關學科開展線上+線下的淋巴瘤典型病例MDT 研討會，并將MDT模式作為血液科教學的一個組成部分。隨訪36 名參加MDT 教學的專碩、本科畢業住培生和本科實習生，發現淋巴瘤典型病例討論的MDT 教學模式拓展了學生的知識面，提升了學生的學習興趣，受到了89%（32/36）的學生好評，提示MDT 模式具有較好的教學滿意度，與既往研究應用MDT 模式進行臨床醫學本科實習生的教學和應用MDT 聯合以問題為基礎的模式進行住培醫師的教學結論一致[19-20]。既往研究還發現血液病MDT 病例討論能夠強化住院醫師和研究生的理論基礎，提升學生的臨床思維等綜合能力[21]。

3 FC 聯合MDT 模式在專業學位研究生血液學教學中的應用

在專業學位研究生“雙軌制”的培養模式下，結合FC 和MDT 教學模式的優勢，本院組織MDT 成員師資，針對血液科輪轉的專業學位研究生，設計了FC聯合MDT 的淋巴瘤課程（圖1）。具體包括以下三個方面的內容：①課前準備。首先，血液科帶教師資集體備課，通過查找美國國家綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[22]、中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南[23]、中國淋巴瘤治療指南（2021年版）[24]和中國淋巴瘤患者全程管理模式專家共識（2021年版）[25]等最新學科進展文獻，將專科知識點貫穿于淋巴瘤MDT典型病例中。例如，根據一例彌漫大B 細胞淋巴瘤患者的病程經過，設置不同場景的病例介紹及問題，從患者的完整診斷及鑒別依據、初診一線治療方案的選擇、自體造血干細胞移植的應用、復發后基礎病的再評估、嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）細胞治療的臨床試驗入組以及基礎病的維持治療等方面，再現實際臨床診療全過程。接下來，血液科教師聯合相關專業MDT 成員師資，共同設計含相關專業知識的課件和視頻等，建立了本院FC 聯合MDT 教學的資料庫。例如，在上述彌漫大B 細胞淋巴瘤患者的診斷過程中，加入《病理學》中關于淋巴細胞分化與淋巴瘤類型關系的介紹，將基礎學科知識與臨床病例分析相結合。在課堂教學前一周，血液科教師通過微信、QQ 等多媒體平臺將上述資料發給學生。學生根據學習資料進行課前自學，結合自身知識查閱教材和文獻，主動提出問題、分析問題和解決問題。②課堂討論。課堂教學過程以學生為中心，學生根據典型病例結合課前準備的材料展開討論、提出困惑，MDT成員師資全程在線，血液科教師適當引導學生發言、適時連線相關學科教師進行答疑。③課后訓練。血液科及相關專業教師聯合指導學生課后學習，本節課結束和下次課開始前分別對學生進行重點知識和臨床病例分析測驗，隨訪解決學生學習中的困惑，評價教學效果、總結優化授課內容。

圖1 FC 聯合MDT 模式的淋巴瘤課程設計

本院對12 名專碩進行了淋巴瘤的課程教學，將學生1∶1 隨機分為FC 聯合MDT 教學組和傳統授課式教學對照組，在教學結束后分別對師生進行滿意度問卷調查，并對學生進行淋巴瘤及相關學科知識的測驗（圖2）。FC 聯合MDT 教學模式能夠調動教師和學生的積極性，加深學生對知識點的掌握，師生均能夠從跨學科交流中獲益，滿意度評分較高，學生測試成績較好，與美國梅奧診所聯合多家大學醫學院設計的FC 聯合MDT 模式進行非小細胞肺癌的GAIN 3.0 課程研究結果一致[26]。FC 聯合MDT 模式雖然增加了師生課前準備的時間，但也有助于師生各自針對自身情況查缺補漏、提升教和學的興趣，并未顯著增加師生對淋巴瘤教學的心理負擔。另外，FC 聯合MDT 教學模式的應用，加強了血液科與相關科室的溝通交流，促進了交叉學科知識點的多維度分析，提升了MDT成員的教學和臨床業務水平。在現今新冠病毒全球大流行的形勢下，既往研究還發現借助多媒體平臺應用FC 和MDT 等模式進行麻醉教學具有促進全民教育發展的潛力[27]。因此，FC 聯合MDT 模式在專業學位研究生淋巴瘤教學中具有較好的應用前景。

圖2 FC 聯合MDT 模式在專業學位研究生淋巴瘤教學中的隨機對照試驗

4 小結與展望

既往研究[24-25]及本院對于專碩血液學教學的探索表明，FC 聯合MDT 模式能夠提高學生的多學科系統性臨床思維能力，也有利于MDT 相關科室醫生教學及綜合診療水平的提升，具有較好的應用前景。然而，FC 聯合MDT 模式對學生和教師的基線知識儲備、文獻檢索、交流表達等能力要求較高，需要師生投入更多的前期準備和課后復習時間，課堂討論任務較重，且要求相關MDT 團隊成員師資保證討論期間全程指導，目前尚缺乏大樣本、高質量的循證依據。因此，本院擬聯合相關學科改進FC 聯合MDT 課程，依托“超星學習通”移動平臺，以傳統授課式教學法作對照，繼續擴大樣本開展隨機對照研究，為專碩在血液科輪轉期間的教學改革提供更多依據。此外，適當增加學生平時教學成績權重、保障師資臨床工作外教學時間投入、不斷優化MDT 成員教學內容并整合入本院MDT日常診療等策略，也可能成為優化FC 聯合MDT 教學模式的有益探索。

綜上所述，本文為專碩在血液科輪轉期間的教學方法改革提供了一個新方向，為提高專碩對血液病診療的臨床勝任力、提升血液科及相關MDT 學科師資的教學水平提供參考。