基于德爾菲法構建ICU患者中心靜脈導管血流相關性感染風險評估工具

黃華勇 羅 勤 胡雅靜 羅伍春 廖 力▲

1.南華大學護理學院，湖南衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫院護理部，湖南衡陽 421001

根據美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）定義，中心靜脈導管指的是具有導管內腔的血管內導管，其導管尖端部位于腔靜脈的深靜脈導管[1]。中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）在危重患者的救治過程中普遍使用[2]，導管血源性相關性感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是深靜脈置管最常見的并發癥之一，是影響危重患者救治成功率的重要因素，也是造成患者延長住院時間、增加住院費用的主要原因[3-4]。國內的一項前瞻性研究[5]顯示，CRBSI 發生率為2.60‰，使用率為44.12%。國外研究[6-7]顯示，CRBSI 發生率如阿根廷為8.7/千導管日，印度為17.04/千導管日。中央導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）嚴重影響患者的預后[8]，而當前的研究大多集中在探究CRBSI 的危險因素[9-10]，同時也有相關研究采用集束化方案以及監測和教育干預措施來減少CRBSI 的發生[11-14]。因此綜合重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）患者留置CVC[不包括經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）、肺動脈導管、隧道式導管]危險因素，全方位地預測ICU患者發生CRBSI，量化ICU患者留置中心靜脈置管的危險因素，構建ICU患者留置中心靜脈置管風險評估工具勢在必行。

1 資料與方法

1.1 小組成員

課題小組共有7 名，其中1 名教授、1 名主任護師、2 名主管護師、3 名護理研究生。課題小組的主要任務：所有人共同制定專家咨詢函，1 名護理研究生和主管護師負責遴選專家，另外2 名護理研究生負責發放和回收問卷，教授和主任護師對咨詢結果進行分析整理及對數據進行分析。

1.2 方法

1.2.1 初步擬定量表條目池 回顧相關文獻和課題小組討論，初步擬定ICU患者中心靜脈置管感染風險評估工具條目池。①通過檢索CNKI、萬方數據庫以及PubMed 等數據庫，檢索時間為建庫至2020年12月30日。②召開課題小組會議，將檢索得到的危險因素逐條討論，進行增刪與合并，保證文字表達意思的準確性，并逐條修改，符合臨床用語的規范性，以瑞士奶酪模型和護理風險管理理論為基本理論框架，瑞士奶酪模型[15]指出應加強對不良事件可能性的預測，強調預測能有效避免不良事件的發生。護理風險管理理論[16]包括識別、評估潛在的護理風險，從置管前、中和后來識別及評估其發生的風險，初步構建ICU患者中心靜脈置管感染評估工具，包括“置管前因素”“置管中因素”“置管后因素”3 個一級指標和21 個二級指標的條目池。

1.2.2 編制專家問卷和德爾菲專家咨詢的實施 專家咨詢問卷內容包括：①致專家信。闡明研究背景、目的、填表說明及要求等。②ICU患者中心靜脈置管感染風險評估工具。包括一級條目、二級條目以及等級評價依據表。根據Likert 5 級評分法，對指標重要性賦值為1～5 分，分別對應為很不重要、不重要、一般、重要、非常重要5 個等級，并預留意見修改欄。③專家基本情況調查表。包括姓名、性別、年齡、學歷、職務、專業技術職稱、專業領域、相關工作年限、工作單位等[17-18]。研究者通過電子郵件、微信以及親自發放問卷給每位專家。本研究一共進行兩輪咨詢。問卷回收后，將第1輪專家咨詢的結果匯總，進行統計分析，對相應條目進行修改，整理成第2 輪德爾菲專家咨詢表，并附上第1 輪專家咨詢結果；第2 輪德爾菲專家咨詢主要是對條目及等級指標判斷再次篩選和修改。

1.2.3 遴選專家 研究ICU患者中心靜脈置管感染風險評估工具，要求入選專家對ICU患者中心靜脈置管感染比較高的熟悉程度，且具有一定代表性和權威性。專家的入選標準：①職稱為中級職稱及以上、學歷為本科及以上；②從事ICU 或感染科臨床醫療和護理工作≥10年；③同意參與，能在約定的期限內完成專家咨詢。排除標準：①未能在約定的時間內返回問卷者；②問卷中存在大量沒有填寫的內容。本研究兩次專家咨詢共邀請全國部分三級甲等醫院共25 名專家。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 專家的權威性評價 條目預測的可靠性隨著專家權威程度的提高而提高，專家的權威程度是影響咨詢結果有效性的重要指標，通常用權威系數（Cr）來表示。專家權威程度一般由2 種因素共同決定：專家的判斷依據（Ca）以及專家對本課題的熟悉程度（Cs）。計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr＞0.7 為可接受程度。參考相關文獻[19]對判斷依據和熟悉程度賦予量化值。

判斷依據：是專家對所評定的項目進行判斷時所依據的主要因素的綜合考慮，一般具有4 種判斷依據，每種判斷依據又分為3 種不同的等級（表1）。專家對ICU患者中心靜脈置管感染風險評估指標熟悉程度及自評依次為很熟悉（1.0）、比較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）。

表1 專家對ICU患者中心靜脈置管感染風險評估指標判斷依據調查表[依據程度（請打“√”）]

1.3.2 專家積極系數和專家意見的協調程度 專家積極系數是指專家對所研究問題的關注和配合程度，一般通過專家咨詢問卷有效回收率評定，若專家有效問卷回收率大于70%表明專家的積極系數很高[15]。積極系數=回收專家咨詢表份數/發放專家咨詢表份數×100%；專家意見的協調程度是指主要反映專家在條目反饋意見上的一致性，用肯德爾協調系數（W）表示。

1.3.3 條目篩選標準 參考相關研究對符合以下標準的條目予以保留：第1 輪和第2 輪條目均滿足重要性賦值均數＞3.50 且變異系數＜0.25[20]。

1.4 統計學方法

采用Excel 2010 和SPSS 23.0 統計學軟件進行數據錄入，對專家的一般資料及咨詢的結果進行統計描述和分析，計數資料用率表示，計量資料用均數±標準差（±s）表示。專家意見的協調程度用W 表示，并對W 進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究經過兩輪專家咨詢，共有25 名專家完成了此次專家咨詢，年齡35～53 歲，平均（40.88±4.58）歲；工作年限為11～33年，平均（18.84±6.18）年；性別：男9 名（36%），女16 名（64%）；專業領域：臨床醫療8名（32%），臨床護理15 名（60%），院感管理2 名（8%）；職稱：中級10 名（40%），副高級12 名（48%），正高級3 名（12%）；學歷：本科17 名（68%），碩士及以上8 名（32%）。

2.2 專家積極程度

本研究第1 輪發放問卷18 份，回收15 份，回收率為83.3%，積極系數為0.833，其中提出意見的專家人數為10 名。第2 輪發放問卷23 份，回收23 份，回收率為100%，積極系數為1，其中提出意見的專家人數為9 名。第1 輪咨詢專家總數為15 名，第2 輪咨詢專家為23 名，第1 輪和第2 輪重合專家總數共計13名，不重合專家為12 名，兩輪專家共25 名。

2.3 專家權威程度

本研究第1 輪專家權威程度為0.89，第2 輪專家權威程度為0.88（表2）。

表2 專家權威系數

2.4 專家意見的協調程度

專家意見的協調程度用W 表示，結果見表3。

表3 專家意見的協調程度

2.5 專家咨詢意見及評估指標的修改

2.5.1 第1 輪專家咨詢結果 根據條目刪除的標準，刪除了二級條目“性別”“氣管切開”“更換導絲”。有專家認為維度分為“置管前因素”“置管中因素”“置管后因素”太過籠統，且第1 輪專家咨詢一級指標W 為0.128（P=0.146），于是接受專家意見，一級指標改為4個維度“患者因素”“置管前因素”“置管中因素”“置管后因素”。

置管前因素：5 名專家認為急性生理與慢性健康評價（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分中包含“年齡”，故“年齡”可刪去；5名專家認為APACHE Ⅱ評分中包含“白細胞數”，故“白細胞數”這一條目可刪去；有2 名專家認為“服用免疫抑制劑”，可用白蛋白數值間接反應免疫功能；有2 名專家認為“置管前長期使用抗生素”表達不夠嚴謹，無法界定長期，改為“置管前抗生素的使用”；還有專家建議新增“緊急置管”；同時2 名專家建議“APACHE Ⅱ評分的分界線應取在15 分”。

置管中因素：有專家認為“無菌操作及手衛生”表述不合理，應改成“無菌操作（置管前、置管中）”和“手衛生（置管前、置管中）”；有專家建議新增“置管次數（給患者進行穿刺過程中）”；有專家認為“置管醫生年限”可歸結于“置管次數（給患者進行穿刺過程中）”；同時有專家建議新增“輸液成分（血液、高滲、化療藥等）”。經專家小組討論，新增“輸液成分”缺乏相關文獻支持，故不予新增。

置管后因素：有2 名專家認為“更換敷貼間隔時間”不夠嚴謹，應改為“更換敷貼時機（有滲血、滲液）”和“更換敷貼間隔時間（無滲血、滲液）”；有1 名專家認為導管留置時間的分界線為7 d；有專家建議新增“封管液體”和“敷貼的類型”兩個條目。

經過第1 輪專家咨詢，由原來的3 個一級指標增加至4 個一級指標，21 個二級指標經增加、修改、刪除與合并變成了21 個二級指標。

2.5.2 第2 輪專家咨詢結果 患者因素：有專家認為，“血清白蛋白”不能完全反映患者的免疫功能，故保留之前的條目“服用免疫抑制劑”，新增“血清白蛋白”。

置管中因素：有2 名專家認為，“緊急置管”歸于置管前和置管中無菌操作不到位，不同意新增。經專家小組討論，故刪去“緊急置管”這一條目。

置管后因素：有1 名專家認為，臨床上一般不采用帶有“抗菌”的液體進行封管，故建議刪去“封管液”。經專家小組討論，刪去“液體封管”這一條目；有2 名專家提出，臨床上一般不使用帶有抗菌型的敷貼進行貼膜，可進行刪去，該因素可作為對高危患者的保護措施。

經2 輪專家咨詢結果，刪除條目“封管液體”和“敷貼的類型”，整合條目“緊急置管”，新增條目“服用免疫抑制劑”，最終確定了4 個一級指標、19 個二級指標的初始量表，具體賦值如表4。每個二級指標的等級條目風險性賦值均為0～3 分，所有等級條目均為正向評分，分值越高，發生感染的風險越高。

表4 ICU患者中心靜脈置管感染風險評估工具

3 討論

目前，國外Herc 等[21]用COX 比例風險模型用來證明PICC 導致的CRBSI 相關的危險因素，構建了密歇根PICC-CLABSI 評分模型。但該模型只是針對PICC，尚未有研究使用該模型來預測CVC 的感染風險，評估ICU患者CVC 感染的發生存在一定的限制。而國內劉正偉[1]制定的《中心靜脈導管相關性血流感染風險評分系統》主要預測置管前留置中心靜脈導管的住院患者發生CRBSI 的風險性，該研究的臨床意義在于排除置管前風險較低的患者。CRBSI 是ICU 常見的院內感染之一，有研究指出ICU患者發生院內感染的危險性比普通病房高5～10 倍[22]。根據CDC 指出，在ICU患者中，多達87%獲得性血液感染與CVC有關[23]，該模型陽性預測價值不高，對ICU 感染風險較高的患者預測性能有限。而國內預測急危重癥患者CRBSI 的發生是通過APACHE Ⅱ或其改良后的評分量表來間接預測。王擂等[24-25]的研究表明，ICU患者CRBSI 發生率與APACHE Ⅱ評分或改良的量表密切相關。APACHE Ⅱ只屬于患者自身因素的一個方面，無法全面預測患者發生CRBSI，該研究臨床意義有限。本研究以護理安全與風險管理概念為框架，回顧相關文獻，經兩輪專家咨詢，最終得到患者因素、置管前因素、置管中因素、置管后因素4 個維度的危險因素，構建了ICU患者中心靜脈感染風險評估工具，使ICU患者中心靜脈感染風險評估更具科學性。

德爾菲專家咨詢法的可靠性由專家的積極程度、權威程度、專家意見的協調程度等指標來表示。參與本研究2 輪咨詢的專家來自湖南省3 所三甲醫院，均為從事醫院院感管理或ICU 相關工作的專家，入選專家職稱、學歷、年限均具有一定的代表性。在德爾菲專家咨詢法中，一般認為，收回專家的有效問卷占問卷總數的70%，則可認為專家的積極系數很高。本研究結果顯示，第1 輪專家積極程度為83.3%，第2輪專家積極系數為100%。參考相關文獻，專家的權威程度大于0.7，說明專家的權威程度較高[19]。本研究結果顯示，第1 輪專家的權威程度為0.89，第2 輪專家的權威程度為0.88。專家意見的協調程度用W 表示，經兩輪專家咨詢后肯德爾系數W 的P值均＜0.05，說明專家意見一致，提示本研究專家咨詢具有一定的可靠性。

綜上所述，本研究構建ICU患者中心靜脈置管感染風險評估工具具有一定的科學性和可靠性，具有一定的臨床應用價值。有利于及時發現發生CRBSI 感染高風險的危重患者，給ICU 護士予以預警，對于這些患者進行重點關注，從而減少甚至杜絕CRBSI 的發生。