原發性膽汁性膽管炎患者血清學指標與病理分期的關系及原發性膽汁性膽管炎預后危險因素分析

敖琴芳 孫華寶 章 萍 甘 敏

1.南昌市第九醫院檢驗科，江西南昌 330000；2.南昌市第九醫院病理科，江西南昌 330000

原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）為慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，典型特征為小膽管炎癥性進行性破壞，隨著病情進展發展為肝硬化、肝功能衰竭對患者生命造成威脅，PBC 一直是臨床治療的難題之一[1-3]。其標志是存在直接作用于位于線粒體膜內的丙酮酸脫氫酶復合體E2（pyruvate dehydrogenase complex E2，PDC-E2）的抗線粒體抗體（anti-mitochondrialantibody，AMA）[4-5]，且AMA 存在于90%～95%的PBC 患者中，女性陽性檢出率高于男性[6-7]。PBC 病程進展較為緩慢，且不同患者預后存在明顯個體差異，其病變分期在病情評估及指導治療、判斷預后中具有重要意義。以往通過肝穿刺活檢獲取病理學依據從而輔助臨床治療，但肝穿刺為有創操作且反復多次進行可能無法實時監測疾病發展，而血清學指標也可用于PBC 病情監測及分期判斷。本研究旨在探討PBC 患者血清學指標與病理分期及疾病預后相關性，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2020年10月南昌市第九醫院收治的46 例PBC 患者作為PBC 組，選取同期50例住院的非肝病普通患者作為對照組。PBC 組中，男8例，女38 例；年齡19～72 歲，平均（49.05±10.10）歲。對照組中，男33 例，女17 例；年齡22～85 歲，平均（50.24±10.01）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合2015年中華醫學會肝病學分會、消化病學分會及感染病學分會制定的診療共識的診斷標準[8]，符合以下三條標準中的兩條即可診斷PBC。①反映膽汁淤積的生物化學指標如堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT）等升高；②AMA或抗線粒體抗體M2 亞型（anti-mitochondrialantibody-M2，AMA-M2）陽性；③血清AMA/AMA-M2 陰性，但肝穿刺病理符合PBC；（2）臨床資料完整；（3）患者及其家屬均知情同意。排除標準：（1）血清肝炎病毒標志物陽性者；（2）有酗酒史（≥20 g/d）者；（3）服用肝臟、膽管毒性或導致膽道梗阻的藥物者；（4）合并自身免疫性肝炎者；（5）肝移植術后患者；（6）精神功能、認知功能障礙者；（7）合并其他惡性腫瘤者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

采集空腹靜脈血6 ml，置于2 個促凝試管中，分離血清。采用日立7600 生化儀檢測總膽紅素（totalbilirubin，TBil）、膽汁酸（total bile acid，TBA）、膽堿酯酶（Cholinesteras，CHE）、ALP、γ-GT、丙氨酸轉氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（spartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLB）指標，其中TBil、ALT、AST 試劑盒購自北京九強生物技術股份有限公司，TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALB 試劑盒購自重慶中元生物技術有限公司。采用組織細胞自身抗體譜IgG 試劑盒通過間接免疫熒光法檢測檢測免疫抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、AMA，試劑盒購自德國ASEKU 公司；采用自身免疫性肝病抗體譜試劑盒通過免疫印跡法檢測AMA-M2、抗gp210 抗體（gp210）、抗sp100 抗體（sp100），試劑盒購自廣州市康潤生物科技有限公司。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者生化指標水平。②比較PBC 患者不同病理分期生化指標水平。PBC 病理分期參照Scheuer 分期[9]：Ⅰ期為膽管炎期；Ⅱ期為匯管區周圍炎期，匯管區炎癥延伸至周圍實質，正常膽管數目減少；Ⅲ期為進行性纖維期；Ⅳ期為肝硬化期。③比較PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、AMA-M2、sp100陽性檢出結果。④分析影響PBC 患者預后的相關因素。截止2020年10月，以患者出現食管或胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水或死亡等為不良預后，未出現上述癥狀為預后良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Post Hoc 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；當理論頻數＜1 時采用Fisher檢驗；PBC 患者預后相關因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生化指標的比較

PBC 組TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、GLB指標水平高于對照組，ALB 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者生化指標的比較（±s）

表1 兩組患者生化指標的比較（±s）

注 TBil：總膽紅素；TBA：膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALP：堿性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉肽酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

組別例數TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）PBC 組對照組t 值P 值46 50 47.83±14.35 19.57±5.87 12.813＜0.001 69.39±20.82 27.15±8.12 13.294＜0.001 5803.90±1721.71 4772.10±1431.63 3.202 0.002 344.61±103.38 137.23±41.17 13.105＜0.001 464.89±139.46 75.40±22.62 19.480＜0.001 93.07±27.92 81.99±21.83 2.175 0.032 122.28±36.68 85.59±25.68 5.714＜0.001 37.58±6.44 42.14±7.66 3.143 0.002 35.90±10.77 28.46±8.53 3.767＜0.001

2.2 PBC 患者不同病理分期生化指標的比較

各期的TBil、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、ALB、GLB比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB 水平均高于Ⅰ期，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期ALP、AST 水平均高于Ⅰ期，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期CHE、ALB 水平均低于Ⅰ期，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅲ期的ALP 水平高于Ⅱ期，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 PBC 患者不同病理分期生化指標的比較（±s）

表2 PBC 患者不同病理分期生化指標的比較（±s）

注 與Ⅰ期比較，aP＜0.05；與Ⅱ期比較，bP＜0.05；TBil：總膽紅素；TBA：膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALP：堿性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉肽酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

組別 例數 TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F 值P 值20 21 4 1 52.84±15.43 61.93±17.19 75.20±20.32a 78.60±0.00 3.578 0.037 70.25±20.89 82.84±21.55 90.26±26.07 182.80±0.00 2.456 0.098 8590.43±2117.12 7284.38±1989.39a 5957.14±1747.14a 4186.00±0.00 3.818 0.030 210.68±62.30 265.86±78.95a 389.43±115.82ab 432.00±0.00 10.007＜0.001 457.55±104.26 516.42±144.25 674.38±194.31a 614.50±0.00 4.637 0.015 153.39±46.01 148.11±42.43 132.24±39.67 46.80±0.00 0.396 0.676 80.97±23.29 121.81±31.54a 120.85±30.25a 96.40±0.00 11.726＜0.001 40.00±3.43 36.18±5.75a 34.54±6.31a 30.74±0.00 4.061 0.024 30.26±3.37 32.95±5.52 36.81±6.04a 30.10±0.00 3.856 0.029

2.3 PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、AMA-M2、sp100 陽性檢出結果的比較

PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、sp100 陽性檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PBC 患者不同病理分期AMA-M2 陽性檢出率比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、AMA-M2、sp100 陽性檢出結果的比較[n（%）]

2.4 PBC 患者預后與臨床指標的關系

預后良好組共39 人，預后不良組共7 人。預后良好組年齡、TBil、γ-GT 水平低于預后不良組，ALB 水平高于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者性別、TBA、CHE、ALP、ALT、AST、GLB 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 PBC 患者預后與臨床指標的關系（±s）

表4 PBC 患者預后與臨床指標的關系（±s）

注 PBC：原發性膽汁性膽管炎；TBil：總膽紅素；TBA：膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALP：堿性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉肽酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

因素預后良好組（n=39）預后不良組（n=7）χ2/t 值P 值性別[n（%）]1.755 0.185男女年齡（歲）TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）6（15.38）33（84.62）47.38±7.41 42.29±9.68 71.05±10.31 5984.38±1595.31 260.64±77.24 450.33±103.56 86.15±18.84 79.80±21.49 38.75±10.62 34.12±7.36 2（28.57）5（71.43）55.12±10.53 59.34±13.80 72.28±9.68 6370.55±1516.19 271.43±80.18 540.68±123.11 70.94±19.38 80.63±20.18 31.06±8.31 37.49±7.24 2.384 4.017 0.293 0.594 0.339 2.068 1.959 0.095 2.163 1.118 0.022＜0.001 0.771 0.556 0.734 0.045 0.057 0.925 0.036 0.270

2.5 PBC 患者預后影響因素的多因素logistic 回歸分析

以患者預后是否良好為因變量（良好=0，不良=1），以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量（連續變量無需賦值），進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示TBil 是影響PBC患者預后的獨立危險因素，ALB是影響PBC 患者預后的保護因素（P＜0.05）（表5）。

表5 PBC 患者預后影響因素的多因素logistic 回歸分析

3 討論

PBC 病因和發病機制仍然不清，可能是遺傳背景與環境因素相互作用導致的異常自身免疫反應[10-12]。自身免疫性肝病中PBC 發病率和患病率均較高，存在特異性強和陽性率高的實驗室免疫指標[13-15]。其舊稱為“原發性膽汁性肝硬化”，因其炎性本質以及多數情況下未發展為肝硬化而改名為“原發性膽汁性膽管炎”[16-17]，由于多數患者在診斷時無癥狀，一般在體檢中發現異常生化指標，因此PBC 若在早期及時診斷并采取治療可有效改善患者膽汁淤積、疲勞、瘙癢等癥狀，可有效降低肝硬化、肝衰竭以及肝癌發生率，并可延長患者生存期[18-19]。

本研究結果顯示，PBC 組患者TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、ALB、GLB 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示PBC 患者肝功能均受到不同程度損害，且膽紅素水平也呈上升表現，與李志艷等[20]的報道一致。本研究中PBC 患者Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB 水平均高于Ⅰ期，Ⅱ期、Ⅲ期ALP、AST 水平均高于Ⅰ期，Ⅱ期、Ⅲ期CHE、ALB 水平均低于Ⅰ期，Ⅲ期ALP 高于Ⅱ期，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB、ALP 水平最高的原因可能是隨病情進展肝臟炎癥不斷加重并發生壞死、中毒及黃疸，且肝細胞攝取、轉運功能失常導致膽汁淤積，此外肝微循環受損致使肝臟分流，因此上述指標水平逐漸上升。Cai 等[21-22]的研究也指出通過檢測上述血清指標水平可幫助判斷PBC 患者病情，為臨床治療提供指導。本研究中AMA 陽性檢出率低于曹季軍等[23]報道的100%，其原因可能與患者病情、用藥以及檢測流程有關。且PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、sp100 陽性檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示并不能以ANA、AMA、AMA-M2、sp100 陽性檢出情況來評估患者病理分期，應結合多項檢查確診。本研究還顯示，TBil 是影響PBC 患者預后的獨立危險因素，ALB是影響PBC 患者預后的保護因素（P＜0.05），提示在評估PBC 患者預后時可通過血清學指標輔助診斷。分析其原因為TBil 水平升高，患者肝細胞損壞情況越嚴重，而肝細胞受損會對ALB 合成造成影響，ALB 攝入不足加之機體隨著疾病加重消耗增加，患者可出現全身水腫、胸腹腔積液等不良預后。當患者出現腹水、肝硬化時，ALB 在肝臟合成下降，且肝功能也在下降，此時患者納差、可發生胃腸淤血，攝入蛋白質不足，從而導致ALB 降低，進一步影響患者生活質量[24-25]。Tomiyama 等[26-27]的研究也顯示ALB 是PBC 患者預后的獨立因子。

綜上所述，PBC 患者不同病理分期血清學指標水平及ANA、AMA、AMA-M2、sp100 陽性檢出情況不同，且TBil 是影響PBC 患者預后的獨立危險因素，ALB 是影響PBC 患者預后的保護因素，臨床中可通過檢測TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST 等指標確定病理分期，為患者醫治療程和預后監控提供新思路和有效檢測手段。本研究樣本量小，應進一步納入更多影響PBC 患者預后的因素進行分析，以期為臨床治療提供依據。