老年全髖關節置換術后慢性疼痛的影響因素分析

沈偉明 高 兵 陳 杰

福建省漳州市人民醫院骨科，福建漳州 363000

老年人由于機體功能衰退，易出現骨密度下降，尤其在老年女性群體中。骨密度下降可導致機體發生骨折風險升高，其中股骨頸骨折是老年群體中最常見的骨折類型，其主要治療方式為全髖關節置換，對骨折部位進行替換后患者生活質量及關節功能明顯提高。目前多項研究顯示[1-3]，骨科手術后疼痛是最常見癥狀，對患者的早期康復運動產生極大影響，較重的疼痛可影響患者的活動度，使患者下肢深靜脈血栓發生風險升高，延長患者住院時間，不利于患者預后。此外有研究顯示[4]，術后慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）常繼發于術后急性疼痛，數據顯示[5]，CPSP臨床發生率在5%～65%，其中以骨科患者中發生率最高，長期慢性疼痛不僅直接影響患者的日常活動，還可引發多種負面情緒，影響患者睡眠，導致生活質量下降。目前在CPSP 干預方面以預防為主，明確CPSP的影響因素，對于制定相應的干預方法具有重要意義，本研究探討老年全髖關節置換術后CPSP 的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2020年12月漳州市人民醫院收治的124 例行全髖關節置換術的老年患者作為研究對象，其中男52 例，女72 例；年齡63～86 歲，平均（77.83±8.92）歲；體重指數（body mass index，BMI）18.93～25.84 kg/m2，平均（22.18±2.95）kg/m2。本研究經漳州市人民醫院醫學倫理委員會批準，受試者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①年齡＞60 歲；②首次接受髖關節置換術；③臨床資料完整可完成6個月的隨訪。排除標準：①術后深部感染、翻修者；②術前存在慢性疼痛病史，且已接受至少6 個月鎮痛藥物治療者；③經評估無法較好配合本研究者；④腰椎神經源性疾病、神經血管性跛行導致疼痛者。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集 由經過培訓的專人完成對患者一般資料包括性別、術后髖關節開始活動時間、年齡、BMI、飲酒史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、麻醉時是否使用右美托咪定、手術時間、術后鎮痛方式的搜集，上述資料由專人翻閱患者病歷資料并做記錄。

1.2.2 CPSP 診斷方法 參考國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain，IASP）國際疾病分類第11 版（International Classification of Diseases-11，ICD-11）的標準[6]，CPSP 指外科手術后患者在持續愈合過程中出現疼痛時間在3 個月以上，且疼痛為持續性或疼痛強度增加，不僅包含原手術區或原組織損傷區，還可涉及原手術區神經支配的整個區域。由漳州市人民醫院專家對患者CPSP 進行診斷。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組患者一般資料，由專人翻閱患者病歷資料，并記錄；②患者術后24 h 疼痛情況，由專人采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分評估患者疼痛情況[7]，該量表分數范圍為0～10 分，分數與疼痛程度成正比；③患者術后住院期間發生下肢深靜脈血栓情況，在術后由專人對患者進行下肢靜脈血管超聲檢查，超聲儀器型號為GE LOGIQ E9，生產廠家為GE 醫療有限公司，由專業超聲醫師對圖像進行分析，判定患者是否發生下肢深靜脈血栓，并記錄；④患者術后24 h 的C反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平，由專人在患者術后24 h 抽取患者外周靜脈血5 ml，使用全自動生化分析儀（日本東芝，型號2000FR）檢測CRP 水平并記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析,計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用logistic 回歸方程進行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年全髖關節置換術后CPSP 的單因素分析

將患者按照是否出現CPSP 分為兩組，其中無CPSP共85 例，有CPSP 共39 例。單因素分析結果顯示，年齡、BMI、飲酒史、手術時間、髖關節開始活動時間、術后鎮痛方式、術后24 h NRS 評分、下肢深靜脈血栓是影響CPSP 的相關因素，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 老年全髖關節置換術后CPSP 的多因素logistic 回歸分析

以CPSP 發生情況為因變量，CPSP 發生危險因素為自變量，按照下表賦值方法進行量化，賦值詳情見表2。并作logistic 回歸分析。多因素logistic 回歸分析結果顯示，髖關節開始活動時間≥3 d 是導致CPSP的保護因素，年齡≥70 歲、BMI≥28 kg/m2、手術時間＞2 h、下肢深靜脈血栓及術后24 h NRS 評分＞3 分是導致CPSP 的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 賦值表

表3 老年全髖關節置換術后CPSP 的多因素logistic 回歸分析

3 討論

我國老年人數量的逐年增加使全髖關節置換手術開展數量呈逐年上升的趨勢，對于老年全髖關節置換手術患者而言，術后疼痛會直接影響患者康復效果，增加患者并發癥發生率。相關研究顯示[8]，部分老年全髖關節置換術后急性疼痛的患者可轉變為CPSP，長期赤血的疼痛可增加患者機體耗氧量及心率，導致機體血管收縮，老年群體基礎疾病較多，機體耐受力較差，疼痛可引起肌肉痙攣，引起多種機體生理及病理過程，引發患者負面情緒，對生活質量產生極大影響。目前尚未完全清除CPSP 的發生機制，研究顯示[9]，較長的手術時間引起機體炎癥因子水平異常，在炎癥因子作用下引起機體神經系統超敏化，進而導致CPSP。一項關于髖關節置換術的研究顯示[10]，手術過程中的牽拉等損傷性操作可導致神經損傷，術后已損傷的神經可出現異常放電情況，導致中樞神經系統痛覺過敏，降低機體疼痛閾值，進而引發CPSP。

老年全髖關節置換術后CPSP 可采用藥物干預，在如何降低其發生率方面是骨科醫師關注的熱點，因此探討影響老年全髖關節置換術后CPSP 的影響因素具有重要意義。本研究中多因素分析結果顯示，BMI≥28 kg/m2是老年全髖關節置換術后CPSP 的獨立危險因素（P＜0.05），目前指南中規定BMI≥28 kg/m2是成年人肥胖的判斷標準[11]，肥胖患者在進行全髖關節置換手術時，切口暴露、體位擺放、假體插入、髖關節反復脫位、手術視野暴露等具有較大的難度，可延長各種操作的時間，導致術中出血量增加，同時肥胖患者術后更容易出現軟組織的碰撞及擠壓，術后假體周圍骨折發生率較非肥胖患者更高。研究顯示[12]，肥胖患者由于機體炎性因子水平較高，導致下肢深靜脈血栓發生率升高，另一項研究指出[13]，肥胖患者髖關節置換術后發生髖關節炎及膝關節炎的風險更高，深靜脈血栓及關節炎均可影響肥胖患者術后早期鍛煉，同時引發術后急性疼痛，最終可導致CPSP。本研究中多因素分析結果顯示，年齡≥70 歲是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的獨立危險因素（P＜0.05），相關研究顯示[14]，年齡≥70 歲是髖關節置換術后出現重度疼痛的保護因素，該研究中指出，可能與年齡越大患者機體對疼痛耐受力越強有關。相關研究顯示[15]，髖關節置換術后年齡＜60 歲的患者疼痛發生率較低，該研究中指出，年齡越小的患者，其機體一般狀況更好，術后恢復情況更好，故疼痛發生率更低。本研究中多因素分析結果顯示，下肢深靜脈血栓是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的獨立危險因素（P＜0.05），相關研究顯示[16]，下肢深靜脈血栓嚴重程度與髖關節置換術后患者疼痛程度呈正比，深靜脈血栓可造成靜脈回流受阻，可顯著增加痛感，同時對早期功能鍛煉產生影響，導致肌力下降，引起假體松動，進而導致CPSP。本研究中多因素分析結果顯示，手術時間＞2 h是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的獨立危險因素（P＜0.05），臨床經驗表明，髖關節部位血運豐富，血管及肌肉群較多，手術過程中牽、拉、鋸等操作可造成血管破裂，引起隱性失血，手術時間越長患者的失血量越大，患者損傷越重且術后炎癥反應程度越重，研究證實[17]，較重的炎癥反應可造成機體神經系統超敏化，降低機體疼痛閾，引起術后CPSP 的發生。本研究中對術后24 h 患者的NRS 評分進行檢測，多因素分析結果顯示，術后24 h NRS 評分＞3 分是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的獨立危險因素（P＜0.05），術后早期較重的疼痛提示機體炎性反應較重，可能通過引起機體神經系統超敏化進而導致CPSP。本研究結果顯示，髖關節開始活動時間≥3 d是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的保護因素（P＜0.05），相關研究顯示[18-19]，術后早期的鍛煉能夠降低下肢深靜脈血栓發生率，但部分研究顯示，過早的訓練可增加全髖關節置換術后假體松動的發生風險，進而導致CPSP。

綜上所述，年齡＞70 歲、肥胖、手術時間過長、術后發生下肢深靜脈血栓、術后24 h NRS 評分＞3 分是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的獨立危險因素，髖關節開始活動時間≥3 d 是老年全髖關節置換術后發生CPSP 的保護因素。在臨床工作中需警惕上述危險因素，并制定相應的醫療干預措施，術后早期應避免開展鍛煉，以降低患者CPSP 發生率。