微通道和標準通道經皮腎鏡碎石術中腎盂內壓力、術后發熱及手術效果比較的meta分析

萬金平 林建貴 羅流濤 許振強

福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科，福建漳州 363000

腎結石是一種較常見的泌尿系統疾病，它具有較高的復發率，約50%的患者在5年內復發[1]。目前腎結石的治療方法眾多，其中經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已經被廣泛接受成為結石患者的首選一線治療方法。在我國，PCNL 是一種非常成熟的技術，但其并發癥仍然高達15%，死亡率高達3/1000[2-4]。出血及術后菌血癥及發熱就是其最常見的并發癥[5]。有研究顯示，PCNL 術中沖洗液引流不暢可導致腎盂內壓力（renal pelvic pressure，RPP）的升高，引起沖洗液細菌和內毒素的全身吸收，進而引起術后發熱（postoperative fever，POF）和膿毒血癥[6]。而不同大小通道的PCNL 術所導致的RPP 也不相同，在這種情況下，本研究采用meta分析通過匯總分析大量應用微通道經皮腎鏡取石術（mini-tract percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與標準通道經皮腎鏡取石術（standard-tract percutaneous nephrolithotomy，SPCNL）的臨床觀察，重點比較MPCNL 與SPCNL 術的RPP和POF。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：PCNL 手術中具有不同穿刺通道對比，并且具有RPP 測定的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。②研究對象：接受PCNL 治療的上尿路結石患者。③干預措施：MPCNL 組采用微通道（通道大小≤F18）經皮腎鏡碎石取石術；SPCNL 組采用標準通道（通道大小≥F24）經皮腎鏡碎石取石術。④結局指標：主要結局指標——整個手術的RPP、POF 率，次要結局指標——手術時間、清石率。

1.2 排除標準

①非中、英文文獻；②重復發表的文獻；③數據不全，雖聯系作者亦無法獲取原始數據的文獻；④研究對象為兒童（＜16 歲）、動物模型。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、萬方、中國知網以及維普數據庫，搜集有關MPCNL 與SPCNL 比較治療上尿路結石RPP 變化及POF 以及碎石效果的RCT 文獻，檢索時間為建庫起至2019年12月1日。

英文檢索詞包括：mini-tract Percutaneous Nephrolithotomy、minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy、micro-PercutaneousNephrolithotomy、mini-PCNL、MPCNL、standard-tract Percutaneous Nephrolithotomy、conventional percutaneous nephrolithotomy、intrarenal pelvic pressure；中文檢索詞包括：微通道經皮腎鏡、標準通道經皮腎鏡、RPP。

1.4 文獻篩選、資料提取及質量評價

由兩位研究者根據納入及排除標準，并采用Endnote X9 軟件獨立進行文獻篩選，然后進行質量評估、數據提取和分析。若產生分歧由另一位研究者協助解決。

資料提取內容主要包括：①納入研究的基本特征，包括文題、第一作者、文章發表時間等；②研究對象的特征，包括患者樣本量、年齡和結石體積、通道大小等；③所關注的結局指標和測量結果等（RPP、POF、手術時間和清石率）。

對納入文獻參照Cochrane 5.1.0 版手冊[7]進行文獻質量評價，評價的內容包括：隨機序列的產生、盲法、分配隱藏、結果數據的完整性、選擇性報道和其他偏倚等。質量評價分為3 個等級：低風險、不清楚、高風險。

1.5 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 版完成。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）、95%可信區間（confidence interval，CI），連續型變量則采用均數差（mean difference，MD）、95%CI為療效分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準α=0.1），同時結合I2（＜50%）定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行meta分析，如果各研究間存在明顯的異質性，則對其進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

依據納入與排除標準，本研究最終納入符合標準的文獻4 篇[6，8-10]。篩選結果及流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選結果及流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入4 項研究[6，8-10]，總計375 例患者，具體資料詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究質量評價

4 篇研究中有3 篇[6，8-9]采用了計算機隨機數字表法分組，1 篇[10]未提及分組方法。3 篇文獻[8-10]提供了具體的分配隱藏方法。僅1 篇文獻[8]在實施者和參與者盲法條目具有高風險偏倚。2 篇文獻[6，9]在選擇性發表條目具有高風險偏倚（圖2）。

圖2 文獻質量評價表

2.4 meta分析結果

2.4.1 主要結局指標

2.4.1.1 RPP 4 項研究[6，8-10]均報道了RPP，對4 篇文獻合并分析，因各研究間有高度統計學異質性（I2=90%，P＜0.000 01），采用敏感性分析，結果顯示，各研究間具有一致性，采用隨機效應模型，合并結果顯示，MPCNL組的RPP 高于SPCNL 組，差異有統計學意義（MD=10.38，95%CI：6.37～14.38，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 MPCNL 組和SPCNL 組RPP 的森林圖

2.4.1.2 POF 率 有3 項研究[6，8-9]報道了POF，各研究間有統計學異質性（I2=0%，P=0.83），采用固定效應模型，合并結果顯示，MPCNL 組的POF 率高于SPCNL組，差異有統計學意義（OR=2.43，95%CI：1.39～4.27，P=0.002）（圖4）。

圖4 MPCNL 組和SPCNL 組POF 的森林圖

2.4.2 次要結局指標

2.4.2.1 手術時間 共3 項研究[6，8-9]報道了手術時間，各研究間有高度統計學異質性（I2=90%，P＜0.0001），采用隨機效應模型，分析結果顯示，MPCNL 組與SPCNL 組的手術時間比較，差異無統計學意義（MD=5.69，95%CI：-4.54～15.91，P=0.28）（圖5）。

圖5 MPCNL 組和SPCNL 組手術時間的森林圖

2.4.2.2 結石清除率 共3 項研究[6，8-9]報道了結石清除率，對該3 篇文獻合并分析，各研究間有統計學同質性（I2=0%，P=0.45），采用固定效應模型，分析結果顯示，MPCNL 組與SPCNL 組的清石率比較，差異無統計學意義（OR=1.06，95%CI：0.61～1.86，P=0.83）（圖6）。

圖6 MPCNL 組和SPCNL 組清石率的森林圖

2.5 發表偏倚

考慮到所納入研究少于10 篇，因此漏斗圖及Egger′s 直線回歸法無法被用于檢驗發表偏倚。基于納入文獻較少，本研究可能存在潛在的發表偏倚。

3 討論

本研究結果提示，MPCNL 治療過程中的RPP 高于SPCNL，差異有統計學意義（P＜0.05），與葛廣成等[11]的研究結果一致。已有研究表明，RPP 的增加與腎結石的位置和術中沖洗壓力有關，術中沖洗液主要通過剝離鞘與鏡體之間的間隙流出，而很少部分通過輸尿管流經膀胱及導尿管再排出體外[12]。當鏡體經過狹小的剝離鞘時，任何引起腎盂灌注液引流不暢的因素（如鏡體擺動較大、結石塊堵塞等）均會導致RPP 的明顯升高。反之，當改用較大口徑的剝離鞘時，就可以解決直接或者間接導致腎盂灌注液引流不暢的問題[13-15]。上述研究結果均提示，在PCNL 中，RPP 隨著通道大小增加而降低。

PCNL 的POF 是其嚴重并發癥之一，重者甚至可以危及患者生命。本研究結果顯示，MPCNL 組的POF率高于SPCNL，差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮可能因為MPCNL 組在RPP 升高后導致腎盂腎小管逆流、腎盞穹窿部靜脈逆流[16]。一旦逆流形成，尿液收集系統中的液體吸收進入體循環，同時細菌及內毒素也被吸收入體循環，從而導致POF 甚至敗血癥的發生[17]。但是，Troxel 等[14，18]并未發現RPP 的升高和POF 有任何關聯。筆者考慮這可能與術中升高的RPP 是否達到逆流壓力閾值有關，并且在達到閾值后仍然需要累積一定時間后才可能會出現POF。然而目前并沒有關于高RPP 及維持時間對POF 等相關性的研究。

本研究結果顯示，在碎石時間和清石率方面，MPCNL 和SPCNL 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。然而關于這一方面的研究報道結果相差較大，Wang等[19]認為，SPCNL 的清石率明顯優于MPCNL 術。SPCNL較MPCNL 視野寬廣，有利于手術操作，并且配備了氣壓彈道碎石和超聲吸引系統，使得碎石效率更高，且細小的碎石不容易殘留，從而縮短手術時間，提高清石率[20-21]。陳立杰等[22]發表的meta分析也顯示，MPCNL 和SPCNL 的結石清除率和碎石時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與本meta分析結果一致。筆者推測不同結石類型、大小以及術者的手術經驗是導致MPCNL 和SPCNL 在碎石時間和清石率方面本研究結果與其他研究結果差異較大的主要原因。

截至目前，本研究是第一個在MPCNL 和SPCNL之間比較RPP 和POF 的meta分析，然而研究存在局限性，比如各研究的RPP 測定儀器和方法不相同，這勢必造成RPP 的測定結果出現異質性；部分文獻未明確提出隨機分組方法，導致納入文獻質量不確定，符合納入及排除標準的文獻數量及樣本量少，也潛在地降低了結果的穩健性。希望今后有更多高質量、多中心的RCT 研究，從而對提高PCNL 手術效率、減少發熱等并發癥起到積極作用。

綜上所述，MPCNL 的清石率和手術時間與SPCNL組相當，而期間的RPP 和POF 卻明顯高于SPCNL組，盡管這一結論需要更多高質量RCT 進一步研究證實，但是對采用MPCNL 手術術中檢測RPP 以保證手術安全、減少術后并發癥特別是POF 率，具有重要的意義。