早期干預性護理在新生兒腸造口術后曠置腸管中的應用

嚴冬鈺 杜歸麗 黃詩蓉

1.廣東省茂名市婦幼保健院外科，廣東茂名 525000；2.廣東省茂名市婦幼保健院信息科，廣東茂名 525000

小兒腸造口是治療肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克等危重急腹癥常用手術方法，一般需在術后3 個月后再進行造口還納手術治療。腸造口術就是人為地打開患者腹壁，將其中一段腸管拖出腹腔，將之固定在腹壁上的一種方式，目的在于解決患者基本的生理需求[1]。臨床研究顯示[2-3]，腸造口術是搶救危重患者常用的一種主要手術方式，多見于肛門和腸道先天發育畸形患者的治療中，同時也用于腸管壞死合并感染性休克患者。盡管腸造口能幫助患者度過排便困難這一難關，但大部分腸造口并發癥也會隨之而來，不利于新生兒的生長發育。造口術后，腸道內容物流出轉向，腸道內容物通過造瘺口排出，而造口遠端空置的腸管即為曠置腸管。 在腸造口術后并發癥中，腸管狹窄多發生在腸造口遠側，即曠置腸管。 新生兒行腸造口術的術后3 個月左右，患兒需行造口還納手術，術后常常存在患兒術后腸功能恢復慢、腹脹等問題，導致患兒造口還納術后喂養困難等[2-3]。 因此，本研究選取于茂名市婦幼保健院就診的60 例新生兒腸造口術患兒進行前瞻性研究，旨在討論新生兒腸造口術患兒術后實施早期干預性護理，對患兒曠置腸管功能恢復的影響，旨在尋求避免曠置腸管的廢用性萎縮狹窄、維持曠置腸管功能、縮短患兒術后康復時間、促進患兒正常生長發育的方式，從而更好地為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于茂名市婦幼保健院就診的60 例新生兒腸造口術患兒進行前瞻性研究，按照隨機數字表法將其分為參照組（n=30）與觀察組（n=30）。 參照組中，男18 例，女12 例；胎齡27～40 周，平均（33.58±4.65）周；疾病類型：先天性巨結腸5 例，壞死性小腸結腸炎18 例，腸梗阻4 例，先天性肛門閉鎖3 例；造口類型：襻式造口25 例，雙腔造口3 例，單腔造口2 例；家長30 例，文化程度：小學及以下5 例，初、高中14 例，大專及以上11 例。觀察組中，男19 例，女11 例；胎齡27～40 周，平均（33.52±4.41）周；疾病類型： 先天性巨結腸5 例， 壞死性小腸結腸炎20例，腸梗阻2 例，先天性肛門閉鎖3 例；造口類型：襻式造口27 例，雙腔造口2 例，單腔造口1 例；家長30 例，文化程度：小學及以下6 例，初、高中13 例，大專及以上11 例。兩組患兒的性別、胎齡、疾病類型、造口類型比較，差異無統計學意義（χ2組間性別比較值=1.086，P組間性別比較值=0.297；t組間胎齡比較值=0.051，P組間胎齡比較值=0.959；χ2組間疾病類型比較值=1.218，P組間疾病類型比較值=0.254；χ2組間造口類型比較值=1.658，P組間造口類型比較值=0.158）， 具有可比性。 同時，兩組家長的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經茂名市婦幼保健院醫院醫學倫理委員會審核及同意，患兒家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準

患兒納入標準：均為新生兒，日齡≤28 d；均行腸造口術。 患兒排除標準：存在血液系統疾病或凝血功能障礙等先天疾病者； 接受腸造口術后病情不穩定者；患有嚴重先天性心、肝腎等疾病者。

患兒家屬納入標準：父母是主要照顧者，每天可在病房陪伴者；能夠與醫護人員正常溝通，無語言障礙者；家屬可與醫務人員正常交流并自愿參與者。 患兒家屬排除標準：無法長時間照顧者；家屬對研究的依從性及配合度較低者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組患兒均實施腸造口術， 造口術后3 個月后，經評估病情穩定，行造口還納手術。

1.3.2 護理方法參照組患兒術后實施常規護理， 觀察組患兒術后實施早期干預性護理。

1.3.2.1 參照組 參照組患兒術后實施常規護理至病情穩定，造口正常排便。 同時向患兒家屬充分解釋相關造口護理知識，例如選擇和購買造口護理產品，通過圖片形式告知患兒造口的形態，告知家屬造口袋的固定及更換時間， 同時還應及時對家屬展開心理疏導，安撫家屬情緒[4-5]。 等待術后3 個月再行造口還納手術。 造口還納術前，行下消化道造影了解遠端曠置腸管情況。

1.3.2.2 觀察組 觀察組患兒在術后除腸造口常規護理基礎上對造口遠端曠置腸管實施早期干預性護理，具體護理內容如下。 ①健康宣教：通過多種方式開展健康宣教如：造口護理手冊、PPT 課件，向其解釋造口護理的重點及難點；并告知家屬行曠置腸管干預性護理的目的，操作方法，獲取家屬的理解和同意后，根據患兒手術方式制定腸造口術后曠置腸管早期干預護理計劃。 邀請家屬進入微信、QQ 健康群聊中，主要用于與患兒家屬溝通，給予家屬準確指導，同時及時解決患兒家屬在腸造口護理中遇到的問題。因家屬對患兒的病情較為擔憂， 尤其是母親在生產后機體虛弱，情緒不夠穩定，護理操作任務需父親協同完成，導致新生兒父母的負面情緒較多，護士要對家屬做詳細且有針對性的心理溝通，消除其負面情緒，提升對患兒治療及護理的自信心。②術后4 周左右對造口遠端腸管予早期干預性護理措施保留灌腸， 間隔3～5 d 一次，持續2～3 個月。 對曠置性腸管首次行清潔灌腸后，以后每次行造口遠端曠置腸管保留灌腸，直至二期腸造口回納術前。 干預護理前應行下消化道造影，了解遠端腸管粘連梗阻狹窄情況。 ③灌腸操作方法[6]：使用6-10 F 胃管，灌腸液控制在38～41℃內；使用石蠟油潤滑胃管前端，動作輕柔插入，襻式及雙腔造口患兒遠端腸管插管深度5～10 cm 為宜，單腔造口患兒經肛門插管深度在10～15 cm 為宜。 一般先采用回流灌腸法注入藥液，要求速度緩慢，灌洗出腸道內的黏液便后， 用0.9%生理鹽水5 ml/kg 行造口遠端保留灌腸，待保留灌腸液全部進入曠置腸管后，將胃管緩慢地旋轉拔出，灌腸液盡量停留超過30 min。 ④患兒行干預性護理至造口還納術前，再次行下消化道造影了解遠端曠置腸管情況。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患兒的造口還納術后康復情況各項指標，包括造口還納術后肛門排便時間、術后開始喂養時間、術后足量喂養時間及術后靜脈營養持續時間。②比較兩組患兒家屬的總滿意度。參考相關研究[7-9]制定醫院自制的護理滿意度調查問卷，調查了解患兒家屬對護理干預的滿意程度，包括非常滿意、滿意、不滿意三項，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。由護士分發給兩組患兒家屬，統一指導填寫，當場回收問卷，問卷有效回收率為100%。問卷的Cronbach′s α系數為0.906。③干預3 個月后，比較兩組患兒的術后生長發育情況及睡眠時間。術后生長發育情況主要包括體重、身長、頭圍。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析， 符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒造口還納術后康復情況的比較

觀察組患兒的造口還納術后肛門排便時間、開始喂養時間、足量喂養時間及靜脈營養持續時間短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒造口還納術后康復情況的比較（d，±s）

表1 兩組患兒造口還納術后康復情況的比較（d，±s）

組別 例數 造口還納術后肛門排便時間術后開始喂養時間術后足量喂養時間術后靜脈營養持續時間觀察組參照組χ2 值P 值30 30 1.52±0.86 2.88±1.12 5.275＜0.001 2.65±1.02 5.26±1.38 8.331＜0.001 4.02±1.85 5.85±1.84 3.883＜0.001 3.85±1.04 5.02±1.15 4.133＜0.001

2.2 兩組患兒家屬滿意度的比較

觀察組患兒家屬的滿意度高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒家屬滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒術后生長發育情況及睡眠時間的比較

觀察組患兒術后體重、身長、頭圍高于參照組，睡眠時間長于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術后生長發育情況及睡眠時間的比較（±s）

表3 兩組患兒術后生長發育情況及睡眠時間的比較（±s）

組別 例數 體重（g） 身長（cm） 頭圍（cm） 睡眠時間（h/d）觀察組參照組t 值P 值30 30 8452.36±325.68 8057.48±312.58 4.791＜0.001 67.26±5.12 62.23±5.08 3.820＜0.001 42.89±4.56 40.03±3.85 2.625 0.003 15.84±1.84 12.65±1.22 7.914＜0.001

3 討論

新生兒腸造口術是治療肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克等危重急腹癥常用手術方法，一般是根據患兒實際病情情況做暫時性的造口，隨后再選取適當時間實施第二次手術——造口還納術，應積極做好并發癥預防工作，才能夠確保第二次手術的順利開展[10-11]。曠置腸管的廢用性萎縮、狹窄，也直接影響造口還納手術及預后。 因此，對該類患兒做好造口術后曠置腸管早期干預護理及造口護理對改善其預后十分關鍵[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組患兒的造口還納術后肛門排便時間、開始喂養時間、足量喂養時間及靜脈營養持續時間均短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示實施腸造口術后曠置腸管早期干預性護理能較明顯地縮短造口還納術后康復時間，這可能是由于早期干預性護理對家屬實施健康宣教，獲取家屬的同意與支持，提升家屬認知程度[14]。 在此干預過程中，對家屬正確講解造口知識及曠置腸管干預操作方法，提高家屬對患兒的護理能力，曠置腸保留灌腸護理干預對患兒遠期生活質量有著十分重要的作用[15]。 本研究結果還顯示，觀察組患兒的家屬滿意度為93.33%，高于參照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 觀察組患兒的術后體重、身長、頭圍高于參照組，睡眠時間長于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 提示觀察組實施腸造口術后曠置腸管早期干預性護理，能取得較顯著成效，可以最大限度降低患兒術后并發癥的發生率。 國內臨床實踐可知[16]，曠置性腸管在曠置期間未給予生理性刺激、治療性干預，會呈現不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變。 造口遠段曠置腸保留灌腸，與腸道吸收水分的生理特點相符合，在造瘺術后4 周左右為雙腔造口患兒，實施曠置腸管，肛門保留灌腸[17]；單腔造口患兒經肛門保留灌腸，通過局部用藥，使得藥液直接作用于腸內壁，為曠置腸管提供藥物治療及營養等，促進腸壁血液循環，擴張腸管，使得殘留物排出， 維持曠置腸管的功能及肛門的排泄功能，保持通暢，避免造口遠端的腸管狹窄，從而有效預防曠置腸廢用性萎縮[18-19]。 術后配合早期干預性護理能預防曠置腸管廢用性萎縮，保證患者腸道正常的生理功能，提升造口還納手術療效，對小兒成長發育有利，從而提升患者生活質量[20]。

綜上所述，對新生兒腸造口病例實施早期曠置腸管干預性護理可提高家屬對護理工作的滿意度，縮短造口還納術后康復時間，促進患兒健康成長，并且能夠促進患兒發育，具有較高的研究價值。