顱內壓監測下階梯減壓與常規大骨瓣減壓在重型顱腦創傷中的應用效果

江敦清 陳孝菁 宋熙文

上海市奉賢區奉城醫院神經外科，上海 201411

重型顱腦創傷為臨床常見危急重癥，多由外力沖擊腦部所致，可造成腦組織嚴重損害，引起頭暈、昏迷等癥狀，若不及時治療，還可導致感覺、認知等多方面功能障礙，甚至威脅患者生命[1-2]。目前，手術是治療重型顱腦創傷的重要手段。常規大骨瓣減壓術應用較為廣泛，通過打開骨瓣，可有效清除顱內血腫，降低顱內壓力，以減輕神經功能障礙[3-4]。 但常規術式減壓過快會增加腦膨出、血壓驟降等風險，不利于術后腦功能恢復。 顱內壓監測下階梯減壓屬于新一代減壓方式，在手術過程中能緩慢、持續降低顱內壓力，避免顱內壓急劇下降，從而降低血管壓力驟降引起的腦血管擴張、腦組織膨出等風險，有助于保護腦神經細胞，減輕腦組織損傷[5-6]。 但該術式臨床應用較少，其具體應用效果還需深入研究。 鑒于此，本研究旨在分析顱內壓監測下階梯減壓與常規大骨瓣減壓在重型顱腦創傷中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至2021年12月上海市奉賢區奉城醫院收治的60 例重型顱腦創傷患者作為研究對象，按治療方法不同分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。 對照組中，男17 例，女13 例；年齡32～68 歲，平均（45.67±4.23）歲；體重指數18～27 kg/m2，平均（23.58±1.36）kg/m2；顱腦創傷類型：硬膜下血腫13例，腦挫裂傷8 例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷9 例；受傷至手術時間0.5～3.0 h，平均（1.89±0.24）h。 觀察組中，男19 例，女11 例；年齡31～69 歲，平均（45.72±4.28）歲；體重指數18～27 kg/m2，平均（23.62±1.41）kg/m2；顱腦創傷類型：硬膜下血腫14 例，腦挫裂傷7 例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷9 例； 受傷至手術時間0.5～3.0 h，平均（1.93±0.27）h。 兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準{[2020]奉醫倫審第（022）號}。納入標準：①符合《臨床診療指南·神經外科學分冊》[7]中重型顱腦創傷診斷；②經顱腦CT 明確診斷，且中線結構移位1 cm 及以上；③存在明顯頭部外傷史；④格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）3～8 分；⑤受傷至手術時間6 h 內；⑥患者家屬簽署知情同意書。 排除標準：①存在其他臟器損傷；②合并顱內感染、腫瘤等；③存在原發性腦干損傷；④雙側瞳孔散大；⑤損傷發生后心跳呼吸驟停。

1.2 方法

對照組予以常規大骨瓣減壓治療，依據患者病情及CT 表現，予以標準大骨瓣減壓及血腫清除術，硬膜下放顱內壓探頭測初壓，以蝶骨嵴為中心“T”字形、弧形或放射形切開硬腦膜， 清除顱內血腫及挫傷組織，以自體筋膜修復，硬膜下留置顱內壓探頭，并放置硬膜下及皮下引流管，逐層嚴密縫合，關顱。

觀察組予以顱內壓監測下階梯減壓治療，術前病情評估、切口設計等同對照組，去骨瓣前于術側側腦室額角穿刺， 將腦室型快速評估顱內壓探頭置入，獲得初始值后釋放5～10 ml 腦脊液，降低顱內壓，術中持續監測顱內壓；銑開骨瓣，以顱底骨窗緣為基底，硬膜邊緣距骨窗緣1 cm，于腦血腫最厚部位，切開約1 cm小口，緩慢多次放出部分血腫及腦脊液，待顱內壓降至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下后剪開硬膜。若未能降至20 mmHg 以下， 則抬高床頭， 靜滴甘露醇，暫時應用過度通氣等，多處分次切開硬膜，吸出血腫及挫傷腦組織；顱內壓緩慢下降后，弧形或放射狀剪開硬膜，徹底清除血腫及挫傷腦組織，再次減壓，放置硬膜下引流管，以自體筋膜擴大修補硬膜，并松解顳肌筋膜，徹底止血后放置皮下引流管。

兩組術中血腫清除均需精細化操作，最大限度降低腦組織，術后24 h 復查，2～3 d 拔除引流管，并持續監測顱內壓，接受腦保護、抗感染及營養支持等基礎治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術情況：比較兩組的手術時間、開始減壓時間、術中出血量及ICU 住院時間變化。②CT 蝶鞍層面顳肌厚度：術前及術后24 h 采用CT 測量兩組的蝶鞍層面顳肌厚度。 ③顱內壓變化：術前及術后24 h 采用顱內壓監護儀監測兩組的顱內壓變化。④GCS 評分[8]：術前、 術后7 d 采用GCS 評分評價兩組的病情變化，總分15 分，得分越高越好。 ⑤甘露醇應用情況：比較兩組的甘露醇應用時間及使用劑量。 ⑥并發癥：包括皮下積液、腦膨出、腦脊液漏、顱內感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

觀察組的開始減壓時間、ICU 住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（±s）

表1 兩組手術情況的比較（±s）

組別 手術時間（min）開始減壓時間（min）術中出血量（ml）ICU 住院時間（d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值121.53±12.52 116.89±12.29 1.449 0.153 12.36±2.12 30.25±4.89 18.385＜0.001 103.21±9.52 122.33±10.17 7.518＜0.001 10.23±1.59 13.65±2.12 7.069＜0.001

2.2 兩組手術前后CT 蝶鞍層面顳肌厚度及顱內壓變化的比較

兩組術前的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度高于術前，顱內壓低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術前后CT 蝶鞍層面顳肌厚度及顱內壓變化的比較（±s）

表2 兩組手術前后CT 蝶鞍層面顳肌厚度及顱內壓變化的比較（±s）

注 與本組術前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組手術前后GCS 評分的比較

兩組術前的GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的GCS 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的GCS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術前后GCS 評分的比較（±s）

表3 兩組手術前后GCS 評分的比較（±s）

注 GCS 評分：格拉斯哥昏迷評分

組別 術前 術后 t 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值5.23±1.02 5.27±1.05 0.150 0.882 9.56±1.18 8.03±1.14 5.108＜0.001 15.205 9.754＜0.001＜0.001

2.4 兩組甘露醇應用情況的比較

觀察組的甘露醇應用時間短于對照組， 甘露醇應用劑量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組甘露醇應用情況的比較（±s）

表4 兩組甘露醇應用情況的比較（±s）

組別 甘露醇應用時間（d） 應用劑量（ml/d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值4.89±1.04 6.52±1.13 5.813＜0.001 785.63±82.54 1052.74±124.36 9.802＜0.001

2.5 兩組并發癥發生情況的比較

對照組出現2 例皮下積液，2 例腦膨出，3 例腦脊液漏，1 例顱內感染，并發癥發生率為26.67%（8/30）；觀察組出現1 例皮下積液，1 例腦脊液漏， 并發癥發生率為6.67%（2/30）。 觀察組得并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

重型顱腦創傷多由外傷所致，銳器擊打、交通事故等外力作用于頭部時，均可促使腦組織發生器質性損傷，造成腦部循環障礙，引起神經細胞大量凋亡，從而誘發不同程度神經功能缺損[9]。 顱腦創傷早期會引起顱內血腫、顱內壓升高，在該類病理狀態下，可持續壓迫腦組織，加劇神經功能障礙，且重型患者病情更為復雜，顱內壓自動調節功能減退更為嚴重，預后欠佳[10-11]。 因此，顱腦損傷后及時清除顱內血腫、降低顱內壓力對改善患者預后尤為重要。

常規大骨瓣減壓術為當前治療顱腦損傷的重要術式，骨瓣打開后能迅速清除血腫組織，降低顱內壓力，恢復正常腦灌注壓，以減輕顱內血管及功能區壓迫損害，改善神經功能。 但重型顱腦創傷患者發病后由于顱內壓升高會出現壓力填塞效應，有助于阻止顱內血腫形成，一旦過快降低壓力，則可促使壓力填塞效應迅速消失，增加血管破裂出血及腦膨出風險[12-13]。本研究結果顯示， 觀察組的開始減壓時間、ICU 住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度高于術前，顱內壓低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前的GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的GCS 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的GCS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的甘露醇應用時間短于對照組，甘露醇應用劑量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示顱內壓監測下階梯減壓治療重型顱腦創傷的效果優于常規大骨瓣減壓，可加快顱內壓力下降，減少術中出血量， 縮短甘露醇應用時間及ICU 住院時間，提高GCS 評分，且并發癥少。趙衛平等[14]的研究顯示，顱內壓監測下階梯減壓技術在重型顱腦損傷中的應用效果顯著，能緩解顱內高壓，減少腦膨出等發生，改善患者預后，與本研究結果相一致。 其原因為顱內監測下階梯降壓是常規大骨瓣減壓術的改良，于腦室穿刺置入顱內壓監測探頭進行持續顱內壓監測有助于手術醫生隨時掌握腦部壓力狀況， 從而逐步多處、多次切開硬腦膜，以緩慢釋放腦脊液及血液，達到持續、穩定降低顱內壓目的，以避免顱內壓劇烈波動所致的血管損傷、腦疝形成、腦膨出等[15-16]。同時，采用階梯減壓方式后顱內壓逐漸降低， 處于腦部代償承受范圍內，可降低顱內缺血再灌注損傷，保護腦組織血管，減輕腦水腫程度，且逐步切開硬腦膜有助于腦血管舒縮功能恢復，降低遲發性血腫風險[17-18]。相較于傳統減壓術，顱內壓監測下階梯減壓手術開始后則進行降壓處理能縮短顱內壓復常時間，進一步預防持續高壓狀態對腦組織造成的損傷，進而獲得良好預后。 但本研究結果受樣本量小等因素影響， 可能存在一定偏倚，后續需擴大樣本量，延長觀察時間，并增加相應觀察指標，以進一步論證顱內壓監測下階梯減壓在重型顱腦損傷中的應用價值。

綜上所述，顱內壓監測下階梯減壓能提高重型顱腦創傷患者的治療效果， 可有效降低顱內壓， 促進GCS 評分提高，縮短ICU 住院時間，減少并發癥發生，安全可行。