達芬奇機器人與傳統腹腔鏡胰十二指腸切除術近期療效及安全性比較的Meta分析

代 鑫， 劉漢林， 王 強， 舒 鵬， 程 龍， 汪 濤

1 中國人民解放軍西部戰區總醫院 普通外科， 成都 610083； 2 西南醫科大學 臨床醫學院，四川 瀘州646000； 3 川北醫學院 臨床醫學系， 四川 南充 637000

微創胰十二指腸切除術(minimally invasive pancreaticoduodenectomies,MPD)的嘗試始于1994年，Gagner和Pomp首次描述了腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)[1]。10年后，Giulianotti等[2]于2003年報道了第1例機器人胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)。近年來，隨著MPD的不斷發展，越來越多的國內外醫療機構開始開展LPD與RPD，然而，這些研究很大程度上局限于單個中心的經驗或僅限于一個小樣本的比較。與傳統LPD比較，機器人手術費用高，技術難度大，且目前尚無指南明確哪種手術方式更有優勢。本研究將采用系統評價的方法分析對比RPD與傳統LPD近期臨床療效與安全性，為2種手術方式的臨床應用提供可靠的循證醫學證據。本研究已在PROSPERO注冊，注冊號為CRD42021282143。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“laparoscopic、robotic、Da Vinci、pancreaticoduodenectomy”為英文檢索詞，“腹腔鏡、達芬奇、機器人、胰十二指腸切除術”為中文檢索詞，在PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方和維普等中英文期刊服務平臺進行檢索，檢索時間為2013年1月—2021年8月。檢索方式參考Cochrane系統評價手冊。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)納入比較達芬奇機器人與腹腔鏡胰十二指腸切除術臨床療效樣本量均不小于10例的隊列研究，且語種為中文或英文；(2)均成功行RPD與LPD的患者；(3)RPD組患者行達芬奇機器人手術胰十二指腸切除術，LPD組患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術；(4)分析指標包括術后總體并發癥發生率(包括胰瘺、胃腸排空延遲、術后出血)、中轉開腹率、脾臟保留率、術后住院時間等指標。排除標準：(1) 樣本量不足，僅為綜述、個案報道；(2)動物實驗；(3)無法提取有效數據的文獻。

1.3 數據提取 由2名研究者獨立篩選文獻并提取相關數據，對于爭議結果可與第3名研究者商量后決定。提取數據主要包括：題名、作者、發表時間、國家、研究類型、樣本量、手術方式。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華質量評價量表(New castle-Ottawa Scale,NOS)對納入文獻進行質量分析[3]，該表包括三大內容：對象選擇、可比性、暴露評估方法。評分≥6分為高質量研究，<6分為低質量研究。

1.5 統計學方法 應用Stata 15.1統計軟件進行Meta分析。計數資料采用優勢比(OR)及95%CI表示。計量資料采用加權均數差(WMD)及 95%CI表示。 采用I2對納入文獻進行異質性分析，若I2<50%，認為各研究間無異質性，則采用固定效應模型；若I2≥50%，認為各研究間存在異質性，則采用隨機效應模型。納入研究≥10篇，使用Stata 15.1進行Begg和Egger檢驗用于評估潛在發表偏倚；納入研究<10篇，則不檢驗。敏感性分析用于評估合并結果的穩定性。所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索了389個相關研究；排除不相關、綜述、重復文獻后，最終納入了12篇[4-15]合格文獻，3篇[12-13,15]為前瞻性隊列研究，9篇[4-11,14]為回顧性隊列研究。共納入1630例患者，RPD組683例，LPD組947例。文獻篩選流程如圖1，表1顯示了所納入研究的基本特征。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本特征

2.2 文獻質量評價 采用NOS量表對納入文獻質量進行評估，所有納入研究的評分均>6分，表明納入研究質量較高(表2)。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后并發癥

2.3.1.1 術后總體并發癥發生率 有10篇文獻[4-13]報道了RPD組和LPD組患者的術后總體并發癥發生率。各研究間無異質性(I2=40.7%,P=0.086)，采用固定效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者術后總體并發癥發生率比較，差異無統計學意義(OR=1.09,95%CI:0.88～1.36,P=0.443)(圖2)。

圖2 RPD組與LPD組術后總體并發癥發生率的森林圖

2.3.1.2 術后胰漏率 有11篇文獻[4-10,12-14]報道了RPD組和LPD組患者的術后胰漏發生率。各研究間無異質性(I2=0,P=0.967)，采用固定效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者術后胰漏率比較，差異無統計學意義(OR=1.04,95%CI:0.81～1.34,P=0.764)(圖3)。

圖3 RPD組與LPD組術后胰漏的森林圖

2.3.1.3 術后胃癱率 有4篇文獻[7-8,10-11]報道了RPD組和LPD組患者的術后胃癱發生率。各研究間無異質性(I2=0,P=0.949)，采用固定效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者術后胃癱率比較，差異無統計學意義(OR=0.80,95%CI:0.57～1.13,P=0.206)(圖4)。

圖4 RPD組與LPD組術后胃癱的森林圖

2.3.1.4 術后膽漏率 有2篇文獻[7,9]報道了RPD組和LPD組患者的術后膽漏發生率。各研究間無異質性(I2=0,P=0.971)，采用固定效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者術后膽漏率比較，差異無統計學意義(OR=0.49,95%CI:0.13～ 1.83,P=0.291)(圖5)。

圖5 RPD組與LPD組術后膽漏的森林圖

2.3.1.5 術后出血率 有8篇文獻[5,7-12,14]報道了RPD組和LPD組患者的術后出血發生率。各研究間無異質性(I2=0,P=0.897)，采用固定效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者術后出血率比較，差異有統計學意義(OR=0.66,95%CI:0.48～0.91,P=0.012)(圖6)。

圖6 RPD組與LPD組術后出血率的森林圖

2.3.2 中轉開腹率 有9篇文獻[4-5,7-8,10-11,13-15]報道了RPD組和LPD組患者的中轉開腹率。各研究間無異質性(I2=38.9%,P=0.109)，采用固定效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者中轉開腹率比較，差異有統計學意義(OR=0.41,95%CI:0.30～0.56,P<0.001)(圖7)。

圖7 RPD組與LPD組中轉開腹率的森林圖

2.3.3 脾臟保留率 有6篇文獻[4-6,12-13,15]報道了RPD組和LPD組患者的脾臟保留率。各研究間有異質性(I2=67.7%,P=0.008)，采用隨機效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者脾臟保留率比較，差異無統計學意義(OR=2.01,95%CI:0.79～5.09,P=0.143)(圖8)。

圖8 RPD組與LPD組脾臟保留率的森林圖Figure 8 Forest map of spleen retention rate in RPD groupand LPD group

2.3.4 淋巴結清掃 有5篇文獻[4-5,11-13]報道了RPD組和LPD組患者的淋巴結清除數。各研究間有異質性(I2=91.8%,P<0.001)，采用隨機效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者淋巴結清除數比較，差異無統計學意義(WMD=0.76,95%CI:-0.03～1.56,P=0.060)(圖9)。

圖9 RPD組與LPD組中淋巴結清掃的森林圖

2.3.5 手術時間 有11篇文獻[4-7,9-15]報道了RPD組和LPD組患者的手術時間。各研究間有異質性(I2=91.6%,P<0.001)，采用隨機效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者手術時間比較，差異無統計學意義(WMD=-0.28,95%CI:-0.19～0.75,P=0.241)(圖10)。

圖10 RPD組與LPD組手術時間的森林圖

2.3.6 預估手術出血量 有7篇文獻[5-7,9,11,14-15]報道了RPD組和LPD組患者的術中出血量。各研究間無異質性(I2=86.2%,P<0.001)，采用隨機效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者手術出血量比較，差異有統計學意義(WMD=-0.77,95%CI:-1.33～-0.22,P=0.006)(圖11)。

圖11 RPD組與LPD組手術出血量的森林圖

2.3.7 術后住院時間 有10篇文獻[4-9,11-14]報道了RPD組和LPD組患者的術后住院時間。各研究間無異質性(I2=83.4%,P<0.001)，采用隨機效應模型進行合并。結果顯示：RPD組與LPD組患者術后住院時間比較，差異有統計學意義(WMD=-0.45,95%CI:-0.80～-0.11,P=0.010)(圖12)。

圖12 RPD組與LPD組術后住院時間森林圖

2.4 亞組分析 本研究根據發表國家不同對納入的12篇文獻[4-15]進行亞組分析。結果顯示：發表國家這一因素可能是術后總體并發癥發生率亞組間異質性的來源之一(P<0.05)(表3)。

表3 亞組分析

2.5 發表偏移 Begg檢驗和Egger檢驗用于評估潛在的發表偏倚。僅術后總體并發癥、術后胰漏、手術時間、術后住院時間納入文獻不小于10篇，故對其發表偏倚進行檢驗。結果顯示：僅術后總體并發癥可能存在發表偏倚(P<0.05)，而術后胰漏、手術時間、術后住院時間不存在發表偏移(P值均>0.05)(圖13)。

注：a,術后總體并發癥;b,術后胰漏；c,手術時間；d,術后住院時間。

2.6 敏感性分析 采用逐次剔除單個研究的方法，對I2>50%的合并結果進行敏感性分析，結果顯示：在脾臟保留率、淋巴結清掃、手術時間、預估手術出血量、術后住院時間中，均無研究對合并結果的穩定性產生過大影響(圖14)。

注： a,脾臟保留率；b,淋巴結清掃數；c,手術預估出血量；d,手術時間;e,術后住院時間。

3 討論

經過30年的發展，MPD已被證明是一種安全、可行的手術方式，并顯示出一些優于傳統開放手術的優點，包括更少的疼痛，更少的出血，以及更快的恢復[16]。與傳統腹腔鏡手術所存在的二維可視化、自由度有限等固有缺點相比，機器人手術系統為外科醫生提供了更好的高分辨率三維可視化及多個自由度，提高了操作的靈活性，提供了更高的精確度及更加符合人體工學的舒適性。已有多項研究表明，達芬奇手術系統在前列腺癌根治術[17]、冠狀動脈手術[18]和胰十二指腸切除術[9-10]等需要復雜和重建的手術中是有益的。

眾所周知，術后并發癥發生率是評價胰十二指腸切除術臨床療效的重要指標之一。本次研究在所有納入文獻中提取了5項術后指標(術后總體并發癥發生率、術后胰漏、術后胃癱、術后出血、術后膽漏)以評價2種手術方式的術后并發癥發生情況，Meta分析結果顯示：RPD組有4項術后指標(術后總體并發癥發生率、術后胰漏、術后胃癱、術后膽漏)與LPD組比較，差異無統計學意義，而RPD組患者術后出血率低于LPD組，差異有統計學意義。 這表明RPD可達到與LPD同等的切除標準且RPD這種手術方式是安全可行的，這與Gavriilidis等[19]的研究結果基本一致。

本Meta分析結果顯示：RPD組中轉開腹率低于LPD組，且差異具有統計學意義。分析其原因不難發現，RPD具有更好的三維視野、更多自由度的操作空間，在處理血管、暴露胰腺及胰周組織、吻合重建(胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合)等復雜性手術操作時優勢明顯，達芬奇機器人手術系統能憑借其自身優勢更好的完成手術，從而降低中轉開腹率。雖然RPD組脾臟保留率高于LPD組，二者并無統計學差異(OR=2.01,P>0.05)，是否保留脾臟與腫瘤性質(良性或惡性)及腫瘤侵犯情況也密切相關。此外，本次研究較以往薈萃分析增加了對預估手術出血量指標的評估，其結果顯示：RPD組患者與LPD組患者手術時間比較無差異，這也同樣得益于達芬奇機器人手術系統放大數倍的手術視野，在分離組織及處理血管時更為精細、精確、精準，從而減少患者術中出血量。

本研究分析結果顯示：RPD組患者與LPD組患者手術時間比較無差異，這與Gavriilidis等[19]研究結果略有不同，Gavriilidis等研究中RPD手術時間低于LPD。隨著達芬奇機器人手術系統的不斷升級和推廣，操作流程、熟練度不斷簡化和提升，同時，達芬奇機器人手術系統憑借高清的手術視野，精確且靈活的技術操作也將有助于縮短手術時間。本次Meta分析還結果顯示：RPD組患者術后住院時間低于LPD組患者，這得益于達芬奇機器人手術系統對組織器官的精確解剖，鄰近組織損傷小，出血量少等原因，從而使得RPD組患者術后住院時間更短。

綜上所述，RPD與LPD同樣安全且可行。此外，達芬奇機器人手術系統不僅能降低中轉開腹率、術后出血率，減少術中出血量，還可縮短術后住院時間，且不會增加手術時間及術后總體并發癥發生率。在無絕對禁忌證的情況下，達芬奇機器人手術系統靈活、精細的操作優勢更易于外科醫生接受，因此，RPD術式值得在具有相關條件的醫療機構推廣。由于此次研究納入文獻較少，且多為回顧性隊列研究，可能會在一定程度上造成分析偏倚，未來仍需要更多大樣本、前瞻性、隨機性對照試驗來進一步驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：代鑫、劉漢林負責資料分析，撰寫論文；王強、舒鵬參與收集數據，修改論文；程龍負責擬定寫作思路及數據分析；汪濤負責課題設計，指導撰寫文章并最后定稿。