歐洲醫藥保健網分類系統對社區老年慢性病患者藥物相關問題影響及其影響因素分析

張海霞，劉園園，詹雯雯

新疆醫科大學第七附屬醫院 藥學部，新疆 烏魯木齊 830028

慢性病是老年人群的高發病，目前至少70%的老年人患慢性病，且人均合并2～3種慢性病[1]。有研究報道，老年人由于多病共存、多重用藥以及健忘等原因，使該群體的藥物相關問題(drug-related problems，DRPs)逐年增多，通過有效措施預防老年慢性病患者的DRPs成為當前熱點[2]。歐洲醫藥保健網(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分類系統是國際上常用的DRPs分類系統。國外有研究表明，臨床藥師借助PCNE分類系統對DRPs進行定性管理，可提高藥學監護的針對性與安全性，減少DRPs[3]。但國內有關PCNE分類系統在藥學服務實踐中的應用仍處于起步階段，需更多實踐支撐。本研究運用PCNE分類系統對老年慢性病患者的用藥方案進行評估并針對性干預，探討DRPs發生情況及影響因素。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年5—10月新疆醫科大學第七附屬醫院收治的168例社區老年慢性病患者為研究對象，通過醫院管理信息系統調取病歷資料進行分析。其中，男性79例，女性89例；平均年齡(70.85±3.59)歲；高血壓136例(81.0%)，高脂血癥99例(58.9%)，冠心病85例(50.6%)，糖尿病72例(42.9%)。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)合并慢性病且接受至少4種藥物治療；(3)住院時間>3 d。排除標準：(1)重癥或終末期疾病；(2)有精神障礙或嚴重認知障礙；(3)相關資料不全。根據患者是否存在DRPs將其分為DRPs組(n=72)與無DRPs組(n=96)。

1.2 研究方法 記錄并統計患者的相關資料。(1)人口統計學：性別、年齡、個人史、文化程度、婚姻狀況、費別。(2)疾病及用藥：疾病總數、用藥種數(排除中成藥、中草藥)和服藥依從性(參考Morisky量表[4]判定，評分≥6分為依從性高，評分<6分為依從性低)。(3)DRPs情況：結合藥品說明書、臨床相關指南、中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017版)來判定DRPs。由2名經系統培訓的審方藥師按PCNE分類系統(V9.1)分析DRPs問題和原因，對DRPs進行定性和定量分析。根據DRPs分析結果予以針對性干預，為患者提供用藥清單的同時進行用藥教育。比較DRPs組與無DRPs組患者的一般資料、疾病及用藥情況。

2 結果

2.1 DRPs情況與問題 168例患者中72例(42.9%)發生DRPs共138次，人均(0.82±0.21)個DRPs。DRPs問題包括(1)治療效果：治療失敗27次(19.6%)，治療不佳46次(33.3%)，無治療指征14次(10.1%)，共87次(63.0%)；(2)治療安全：藥物不良反應28次(20.3%)；(3)其他：治療成本-效益問題6次(4.3%)，不必要藥物治療15次(10.9%)，不確定問題2次(1.4%)。

2.2 老年慢性病患者DRPs原因 引起DRPs的原因共166個，包括(1)藥物選擇：選藥不適宜12個(7.2%)、無藥品適應證用藥24個(14.5%)、藥物存在相互作用10個(6.0%)、存在適應證但未治療14個(8.4%)，共60個(36.1%)。(2)藥物劑型：共28個(16.9%)。(3)劑量選擇：劑量過低9個(5.4%)、劑量過高12個(7.2%)、給藥頻次不足11個(6.6%)、給藥頻次過多10個(6.0%)，共42個(25.3%)。(4)療程：療程過長5個(3.0%)。(5)患者相關：劑量不足12個(7.2%)、濫用不受監管藥物2個(1.2%)、服用處方外的藥物17個(10.2%)、藥物儲存不當5個(3.0%)，共36個(21.7%)。

2.3 DRPs的單因素分析 DRPs組患者的年齡、疾病種數、用藥種數及自費占比高于無DRPs組，服藥依從性低于無DRPs組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4 DRPs的多因素Logistic回歸分析 以單因素中有統計學意義的變量作為自變量，以DRPs情況作為因變量(是=1，否=0)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、費別、疾病種數、用藥種數、服藥依從性均為老年慢性病患者DRPs的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年慢性病患者DRPs的多因素Logistic回歸分析

2.5 PCNE分類系統對DRPs的干預效果 基于PCNE從醫師、患者、藥物等層面對DRPs進行了348次干預。醫師層面干預105次(30.2%)，成功69次(65.7%)，其中，僅告知醫師20次(5.7%)，成功8次(40.0%)；為醫師提供咨詢77次(22.1%)，成功58次(75.32%)；向醫師提供優化方案8次(2.3%)，成功3次(37.5%)。患者層面干預98次(28.2%)，成功94次(95.9%)，其中，患者咨詢30次(8.6%)，成功28次(93.3%)；提供書面資料23次(6.6%)，成功23次(100.0%)；建議患者咨詢醫師32次(9.2%)，成功32次(100.0%)；與監護人或看護會談13次(3.7%)，成功11次(84.6%)。藥物層面干預130次(37.4%)，成功90次(69.2%)，其中，藥物調整38次(10.92%)，成功24次(63.2%)；劑量調整45次(12.9%)，成功32次(71.1%)；劑型調整7次(2.0%)，成功4次(57.1%)；用藥方法調整12次(3.4%)，成功8次(66.7%)；藥物停用28次(8.0%)，成功22次(78.6%)。其他干預措施藥物不良事件上報干預15次(4.3%)，成功6次(40.0%)。干預后藥物不良事件上報成功率高達100.0%；在患者層面，提供書面資料、建議患者咨詢醫師的成功率也達100.0%。

3 討論

DRPs指影響健康保健的藥物治療事件或情況，不僅會增加住院率及醫療支出，也對患者身體造成負擔[5-6]。本研究結果顯示，高血壓、高脂血癥、冠心病等是最常見的老年慢性病，與相關研究結論一致[7]。DRPs發生率為42.9%，人均(0.82±0.21)個，提示同一患者可能存在不止一個DRPs。吳汀溪等[8]研究表明，老年慢性病患者的DRPs集中在治療效果與治療安全性方面，多與藥物、劑量選擇及劑型不適宜有關，與本研究結果一致。

合并多種慢性病與用藥方案復雜是造成DRPs的主要原因。本研究中，年齡、費別、疾病種數、用藥種數、服藥依從性是老年慢性病患者DRPs的影響因素(P<0.05)。年齡越大，身體機能退化越明顯，越易合并多種疾病，造成服藥種類與數量的增加，增加潛在不當用藥風險[9]。加之年齡越大，記憶力越差，可能遺漏或混淆不同藥物的使用方法、時間及劑量，會增加DRPs風險。費別對DRPs的影響可能與老年人的傳統思想有關，多數老年人習慣于節約及為子女省錢，對沒有醫保者心理負擔往往較重，部分患者用藥后癥狀有所緩解便開始減藥或停藥，最終導致治療失敗或效果不佳。

PCNE分類系統在使用時需先判斷DRPs具體情況及原因，需臨床藥師對DRPs進行準確判斷與分類。有研究報道，PCNE分類系統用于老年慢性病患者有利于提高用藥合理性，降低DRPs[10]。有專家認為，服藥依從性、服藥種類等屬于可干預因素，通過PCNE分類系統提高服藥依從性、減少服藥種類是降低老年慢性病患者DRPs的關鍵[11]。本研究結果發現在醫師層面，對介入方案接受并且問題較普遍的DRPs，可制定相應的醫院信息系統干預規則，并嵌入醫院合理用藥軟件來強化干預效果。此外，患者對醫師及藥師的信任度會影響相關干預措施的接受程度，部分患者可能會認為自己目前服用的藥物都是必需的，不愿意精簡藥物。針對患者層面的DRPs問題，可整理相應的用藥教育、用藥科普資料對患者進行持續的關注教育，在為患者提供藥學專業知識服務的同時，在藥學監護時藥師應多深入到社區與老年慢性病患者接觸，積極與患者及其家屬進行良好的溝通互動，為雙方建立更好的溝通平臺與信任基礎，聆聽患者心聲，為患者送去關懷與溫暖，提高患者對藥師的知曉度、信任度以及治療的滿意度。有研究報道，PCNE分類系統有利于提高醫院藥學監護自動化技術，減少藥師填寫錄入DRPs的時間，增加與醫師互動的便捷性[12]。此外，PCNE分類系統可通過針對性干預使藥學監護更加規范、嚴謹，但相關干預措施的實施程度也是影響藥學監護質量的關鍵，如何提高患者對干預措施的接受程度，從而進一步強化干預效果，同樣值得關注。

綜上所述，社區老年慢性病患者DRPs發生率接近50%。多病共存、多藥共用及服藥依從性差是DRPs的主要原因。PCNE的應用可有效提高患者服藥依從性及優化服藥數目，減少DRPs。