早中期股骨頭缺血性壞死患者行超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術治療療效評價

郭建魁，孫虹斐，趙文獻，李建強，李志東，高亞輝

1.開灤總醫院 介入放射科，河北 唐山 063000；唐山市人民醫院 2.骨科；3.CT室；4.中西醫科，河北 唐山 063000；5.唐山市第三醫院 放射科，河北 唐山 063000

股骨頭壞死是骨科臨床常見的一種股骨頭負重區的壞死性疾病，是由于骨折、炎性病變等因素導致的患者股骨頭結構改變，股骨頭塌陷、變形，關節炎癥，功能障礙等[1-2]。缺血性股骨頭壞死是其中的常見類型，是由于多種原因導致的股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭缺血壞死[3-4]。股骨頭壞死的發生使得患者的活動功能受限、劇烈疼痛、不能正常行走，嚴重影響患者的生命健康和生活質量[5-6]。對于股骨頭缺血性壞死患者，一經確診后應及時開始積極有效的治療，處于早中期的患者大多選擇以保守治療為主，但臨床療效非常有限。而手術仍然是此類患者的首選治療方案，其中，髓芯減壓植骨術因操作簡便、手術安全性高、治療效果好等特點，已成為手術方案中的首選[7-8]。但單純的髓芯減壓和植骨并未改變股骨頭壞死的最直接病因，因此，在手術的同時著眼于改善患者股骨頭處的血流循環狀態，恢復缺血處正常血供，對于取得良好的預后效果具有重要作用，而血管介入術在血流循環的改善方面發揮重要作用[9]。本研究旨在探討早中期股骨頭缺血性壞死患者行超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術治療的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年3月至2020年3月開灤總醫院收治的92例早中期股骨頭缺血性壞死患者為研究對象。納入標準：經X線、CT檢查、磁共振成像檢查等確診為股骨頭缺血性壞死；均具有手術治療指征，能夠耐受本研究的手術治療方式。排除標準：合并其他骨科疾病者；有凝血功能障礙及其他心血管系統異常等手術禁忌證者；妊娠及哺乳期女性；精神狀態異常等特殊人群。脫落剔除標準：中途自愿退出本研究；術后出現嚴重并發癥轉入其他科室治療；隨訪期間失訪。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與常規組，每組各46例。觀察組中，男性26例，女性20例；平均年齡(56.23±6.21)歲；平均體質量指數(24.55±6.96)kg/m2；平均病程(2.93±0.55)個月；分期：早期28例，中期18例；左髖27例，右髖19例。常規組中，男性24例，女性22例；平均年齡(56.97±6.94)歲；平均體質量指數(24.69±5.45)kg/m2；平均病程(3.10±0.52)個月；分期：早期24例，中期22例；左髖23例，右髖23例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經醫院倫理學委員會審批通過。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規組給予髓芯減壓植骨術治療。患者取平臥位，入室后給予全身靜脈麻醉，在C型臂X光機引導下，選取股骨大粗隆間頂點置入導針，并不斷調整導針位置。然后，在患者大轉子下方約2～3 cm處至大腿外側作長約2 cm縱行切口，切開皮膚后逐層直至骨膜處，并由此置入1根直徑2 mm的克氏針作為壞死病灶的減壓中心軸，采用直徑為10 mm的空心鉆進行擴張減壓，鉆頭深度直至股骨頭軟骨下方3～5 mm處，以此進行充分的減壓。隨后對患者的壞死區域組織使用刮匙刮除，并以大量的生理鹽水對壞死區域進行反復沖洗，以徹底清除殘留的壞死組織。將空心鉆擴張減壓取出的松質骨填入減壓通道的最頂端，用植入器打壓夯實并在X光機透視下確認患者的減壓區域應被松質骨完全覆蓋，確診無誤后封閉骨髓道，逐層縫合手術切口，完成手術操作。術后進行常規的抗感染治療及階段性的康復運動訓練。

觀察組行超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術治療。髓芯減壓植骨術治療方案與常規組完全相同，在髓芯減壓植骨術治療前行超選擇血管介入治療，具體方法：全身麻醉起效后對患者的股動脈進行穿刺，在彩色多普勒超聲引導下將5F導管置入患側髂總動脈，以高壓注射器注入20 ml泛影葡胺進行血管造影，以確認患側髖部的血流供應情況，著重觀察股骨頭缺血壞死的血液循環狀況。根據血管造影結果，選取患側髖部血液循環較差(血管壁有斑塊或腔內有血栓或有狹窄)的血管，在血管分支近端將注射用尿激酶(哈爾濱圣吉藥業股份有限公司，國藥準字H23021105，規格：10 000 U)50 000 U+鹽酸罌粟堿注射液(成都倍特藥業有限公司，國藥準字H32021764，規格：1 ml∶30 mg)30 mg+低分子右旋糖酐氨基酸注射液(廣東雷允上藥業有限公司，國藥準字H44025079，規格：500 ml∶右旋糖酐40 6.0%與總氨基酸2.72%)50 ml混合均勻后，緩慢注入患側股骨頭供血動脈中，注射完畢后退出導管，穿刺點壓迫止血加壓包扎，然后進行髓芯減壓植骨術治療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前及術后3個月的Harris髖關節功能評分，該量表包括疼痛(44分)、功能(46分)、活動度(5分)、畸形(5分)四項，總分100分，得分越高提示患者的髖關節功能越好[10]。比較兩組患者的手術效果：Harris評分≥90分且髖關節無疼痛感、活動正常為優；Harris評分80～89分，髖關節有輕度不適感，但活動功能不受限分為良；Harris評分70～79分，髖關節有輕微疼痛感且行走時疼痛感加重為一般；Harris評分<70分，髖關節有嚴重疼痛感和活動功能受限為差。采用世界衛生組織生活質量評分量表對兩組患者術前、術后3個月時的生活質量進行評估，該量表主要包括生理健康、心理健康、社會關系、周圍環境等評分項目，換算成百分制，每項總得分均為100分，分值越高表明患者的生活質量越好。比較兩組患者術后并發癥發生率。

手術優良率=(優+良)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 手術優良率比較 兩組所有患者均未發生脫落。常規組手術效果優18例、良13例、一般9例、差6例，優良率為67.4%(31/46)。觀察組手術效果優24例、良16例、一般4例、差2例，優良率為87.0%(40/46)。觀察組手術優良率高于常規組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 并發癥發生率比較 觀察組發生下肢深靜脈血栓形成1例、切口感染1例、壓瘡1例、關節脫位1例，并發癥發生率為8.7%(4/46)。常規組發生下肢深靜脈血栓形成4例、切口感染2例、壓瘡3例、關節脫位3例，并發癥發生率為26.1%(12/46)。觀察組并發癥發生率低于常規組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。所有下肢深靜脈血栓形成患者均進行積極的溶栓治療好轉，發生切口感染及壓瘡的患者通過抗感染治療均已痊愈，發生關節脫位的患者經重新手術已好轉。

2.3 Harris髖關節活動功能評分比較 術后3個月，兩組患者的Harris髖關節功能各項評分均高于術前，且觀察組高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 Harris髖關節活動功能評分比較評分/分)

2.4 生活質量評分比較 術后3個月，兩組患者的生活質量各項評分均高于術前，且觀察組高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 生活質量評分比較評分/分)

3 討論

股骨頭壞死的病因有多種，其中，缺血性股骨頭壞死是較為常見的一種，其最基礎的機制是患者髖部股骨頭處及附近組織的缺血引起股骨頭失去營養物質供給而壞死。骨內、外致病因素引起骨組織營養血流減少、骨內血管網受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴重者可引起骨組織缺血性壞死[11]。目前，對于此患者的治療以手術治療為主，其中，髓芯減壓植骨術較為常用，但單純的髓芯減壓和植骨并未改善患者股骨頭處缺血及血流循環障礙[12]。因此，在進行髓芯減壓植骨術的同時，也需要對患者股骨頭處血液循環障礙(如血管狹窄、血栓形成、血瘀等)進行治療，進而使得在手術后股骨頭部位能夠恢復正常的血供。

本研究中，觀察組患者給予超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術治療，相比于常規組單純的髓芯減壓植骨術，患者的手術優良率得到顯著提升，提示超選擇血管介入的應用能夠進一步提高早中期股骨頭缺血性壞死患者的手術效果。這是因為超選擇血管介入術可通過動脈血管造影，清晰地了解患者股骨頭處各動脈的血流循環狀態、缺血程度及血管狹窄程度[13]。進而根據血管造影的結果采用血管介入溶栓術進行介入治療[14]。其中，尿激酶是良好的溶栓藥物，可降解血栓和脂肪性栓子，通暢血管；罌粟堿則可擴張血管，改善缺血區的血流灌注；而右旋糖酐則能改善局部的微循環狀態，增加血流交換面積[15]。上述藥物注入股骨頭壞死區域的動脈組織，使得患者的血管擴張，管腔內血栓溶解，股骨頭血液供應恢復正常，有利于壞死骨吸收以及新生骨生成，患者的手術效果得以提升[16]。本研究結果還發現，觀察組并發癥發生率低于常規組，提示血管介入術的應用能夠減少患者手術并發癥，提高手術安全性。這是因為血管介入術的應用能夠改善患者手術部位的血流供應，恢復正常的血液循環，促進植骨部位的快速愈合，縮短術后臥床時間，從而減少靜脈血栓、切口感染、壓瘡、關節脫位等并發癥的發生[17]。在髖關節活動功能比較中，術后3個月時，觀察組的Harris髖關節功能各項評分均高于常規組，表明觀察組患者術后的康復效果更好，手術部位缺血狀態改善，血流循環正常，促進壞死骨的吸收修復和新骨的形成，髖關節活動功能得以恢復。同時，患者的髖關節活動功能得以恢復后，其日常活動狀態隨之改善，恢復正常的生活自理能力，因此，觀察組患者的生活質量各項評分也隨之提高。

綜上所述，采用超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術治療早中期股骨頭缺血性壞死，可有效提升術后治療優良率，降低并發癥發生率，顯著改善患者的髖關節活動功能和生活質量。