地佐辛聯合頭皮神經阻滯超前鎮痛對開顱手術患者鎮痛效果及應激反應影響

陳曉龍，談世剛，郭 慧，甘國勝，宋曉陽

中部戰區總醫院 麻醉科，湖北 武漢 430000

開顱手術是臨床常見的外科手術之一，術中麻醉方式不當會導致機體顱內壓升高，引起強烈的應激反應，甚至危及患者生命[1-2]。因此，合理的麻醉方式對于手術的順利進行，提高手術的成功率極為重要。頭皮神經阻滯是開顱手術常用的麻醉方式，但常有阻滯不全、尺側效果欠佳等情況[3-4]。超前鎮痛是指在傷害性刺激開始之前施用鎮痛藥物作為預防或減少后續疼痛的手段[5]。阿片類鎮痛劑地佐辛是μ-阿片受體和kappa受體混合激動劑-拮抗劑，可發揮較好的鎮靜、鎮痛作用，成癮性較小，可安全用于超前鎮痛、術后鎮痛及癌性疼痛的治療[6]。本研究旨在探討地佐辛與頭皮神經阻滯超前鎮痛在開顱手術中的鎮痛效果及對患者應激反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年6月至2021年12月于中部戰區總醫院行開顱手術的108例患者為研究對象。納入標準：(1)具有開顱手術指征；(2)美國麻醉醫師協會(American Standards Association，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[7]；(3)由同一組醫師進行手術操作；(4)患者及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神疾患，無法正常溝通交流者；(2)凝血功能障礙者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)對本次研究麻醉藥物存在禁忌證者；(5)孕婦及哺乳期女性。采用隨機數字表法將患者分為A組和B組，每組各54例。A組中，男性32例，女性22例；平均年齡(39.65±3.28)歲；平均體質量指數(23.61±0.82)kg/m2；ASA分級Ⅰ級34例，Ⅱ級20例。B組中，男性34例，女性20例；平均年齡(40.17±4.19)歲；平均體質量指數(23.45±0.77)kg/m2；ASA分級Ⅰ級33例，Ⅱ級21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 兩組患者入院后均行常規檢查，擇期開顱手術。患者入室后，打開靜脈通路，常規監測心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20181106，規格：2 ml∶10 mg，)0.05 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產批號：20180917，規格：50 ml∶1.0 g)1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，生產批號：20190124，規格：2 ml∶100 μg)0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業有限公司，生產批號：20190205，規格：5 mg]0.15 mg/kg。麻醉維持：泵注丙泊酚5～8 mg/kg，瑞芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，生產批號：20180922，規格：2 mg)10～15 μg/kg，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松，吸入七氟烷0.5%～1.5%。A組在麻醉誘導前靜脈注射生理鹽水2 ml，于切皮前10 min注射0.5%羅哌卡因(揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，生產批號：20180614，規格：10 ml∶100 mg)行耳顳神經、眶上神經、枕大神經、枕小神經神經阻滯。B組則在麻醉誘導前靜脈注射地佐辛注射液(南京優科制藥有限公司，生產批號：20180512，規格：1 ml∶5 mg)10 mg，于切皮前10 min采用0.5%羅哌卡因注射液行耳顳神經、眶上神經、枕大神經、枕小神經神經阻滯。手術結束后患者戴氣管導管返回麻醉恢復室，意識清醒后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 (1)于清醒拔管后即刻(T0)、術后6 h(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)記錄兩組患者疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分，評分為0～10分，評分越高，疼痛越強[8]。(2)記錄兩組患者神經阻滯前(T5)、神經阻滯即刻(T6)、麻醉后10 min(T7)、手術開始后10 min(T8)、手術結束時(T9)時間點的HR、MAP。(3)采集患者T0、T3、T4時的動脈血3 ml，經常規離心處理分離上清液待測。采用放射免疫法檢測血清皮質醇(Cor)水平，酶聯免疫吸附法測定腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，試劑盒均購自深圳晶美生物科技有限公司，嚴格遵守試劑盒說明書進行操作(生產批號：20170218、20170305)。(4)記錄并比較兩組患者術中不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分比較 B組和A組VAS評分均先升高后降低，且B組T1、T2、T3、T4時VAS評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較 A組T6、T7、T8、T9時HR、MAP高于T5時，且呈先升高后降低趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；B組不同時間點HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組T6、T7、T8、T9時HR、MAP低于A組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較

2.3 兩組患者不同時間點應激指標比較 兩組T3、T4時E、NE、Cor均高于T0時，呈先升高后降低趨勢，且B組T3、T4時E、NE、Cor低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點應激指標比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 A組發生惡心2例，低血壓1例，寒戰1例，嘔吐1例，不良反應發生率為9.3%(5/54)。B組發生惡心1例，寒戰1例，嘔吐1例，不良反應發生率為5.6%(3/54)。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

由于全身麻醉蘇醒期患者麻醉深度變淺，其自主呼吸意識逐漸恢復，氣道處于高應激反應狀態，氣管導管對黏膜感受器的機械性刺激，可引起機體交感神經系統興奮增強，繼而引發神經-體液-內分泌-代謝等一系列自主性神經反應[9-11]。此外，術后的創傷疼痛、術中低體溫、氣管導管刺激還可引起機體血流動力學變化，導致顱內壓升高，顱內出血風險增加[12]。因此，對于神經外科行開顱手術的患者，控制應激反應、維持血流動力學平穩是麻醉圍術期的重點管理之一。頭皮神經是導致開顱手術后疼痛的主要神經，隨著超聲引導神經阻滯技術的發展，手術切皮前應用頭皮神經阻滯作為一種安全可靠、無明顯不良反應的鎮痛方式，已受到越來越多的關注[13-15]。有研究報道，從單一的鎮痛模式發展為兩種或多種方法或藥物聯合使用，可以達到更好的鎮痛效果[16-17]。地佐辛因其鎮痛作用好，呼吸、循環不良反應較少而廣泛應用于各類手術的麻醉中[18-19]。

本研究結果顯示，B組術后不同時間點的鎮痛效果較A組更佳，分析原因為頭皮神經阻滯通過阻止傷害性的刺激沿神經纖維傳導，延長術后不使用鎮痛藥物的時間，有效減輕患者術后早期疼痛，對開顱手術患者起到鎮痛作用[20]，而地佐辛可通過部分拮抗μ受體，激動κ受體而發揮鎮痛作用[21-22]，兩者從不同的作用機制出發，發揮協同鎮痛作用。本研究中，A組術中血流動力學指標呈現一定波動，而B組血流動力學指標未見顯著變化，分析原因可能為地佐辛可在中樞水平產生高強度鎮痛作用的同時又不會引起鎮靜和呼吸抑制，同時還不會產生典型的μ受體依賴，可較好地緩解全身麻醉短效麻醉鎮痛作用消失后產生的不適感，有效維持機體血流動力學平穩[23]。有研究報道，術后疼痛可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，進而刺激E、NE、Cor等指標大量分泌，這些指標大量上升可促使抗炎細胞因子和促炎細胞因子比例失調，從而引起過度的應激反應[24]。本研究中，兩組患者均產生不同程度的應激反應，但復合麻醉的患者應激反應程度明顯更輕，分析原因為地佐辛可以增強阿片類藥物鎮痛作用，減輕機體對阿片類藥物的依賴，繼而降低阿片類藥物的不良反應，同時，超前鎮痛可在手術中的傷害性刺激作用前及時干預，以減輕刺激帶來的應激反應[25]。此外，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義，提示兩者聯合應用的安全性較好。

綜上所述，開顱手術患者應用地佐辛聯合頭皮神經阻滯超前鎮痛，鎮痛效果明確，可有效降低機體應激反應，安全性較好。