職業決策自我效能、職業認同對護生臨床實習適應不良的影響研究

劉 靜，李倫蘭，戴 晴，陶 蕾，宮 娟，韋紅梅，李 貞

（安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022）

臨床實習是護理專業教育的重要組成部分，是護生積累知識、技能和塑造品行的重要時期[1]。部分護生在臨床實習階段存在不同程度的適應障礙，即實習適應不良。臨床實習適應不良是指護生在保持自身與臨床實習環境之間的和諧而進行自我調整的過程中，主動或被動地改變自身認知結構或行為模式的能力不足，以至于在短時間內對臨床學習環境的變化出現一系列不適應的現象[2]。研究發現，48.9%的護生存在臨床實習適應不良[3]，且護生在臨床實習初期(1～3 個月)、中期（4～6個月）和后期（7～9個月）均會產生不同的適應問題[4]，成為阻礙其身心健康和職業發展的重要原因。職業決策自我效能指決策者在進行職業決策過程中對自己完成各項任務所必需的能力的自我評估與信念[5]，是大學生職業適應性的重要預測因素[6]。護生職業認同指護生對護理職業的看法和情感，以及決定自身職業行為傾向的心理狀態[7]。研究顯示，職業認同越強的護生將來越可能適應護理崗位[8]。臨床實習適應不良不僅會降低護生的實習效率，而且對護生就業取向和職業認同有著重要影響[9]。目前，國內關于護生臨床實習適應不良對其職業決策自我效能、職業認同影響尚未見報道。因此，本研究通過調查護生臨床實習適應不良、職業決策自我效能、職業認同現狀，為護理教育者針對影響護生臨床實習適應的因素采取干預對策，以增強護生自身職業價值提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2019 年5 月，采用方便抽樣方法選取在安徽省某三級甲等綜合醫院實習的護生作為研究對象。納入標準：①臨床實習1 個月的護生；②知情同意，自愿參加。排除標準：①不能配合參與研究者；②中途退出者；③既往有精神病史。多因素分析的樣本量＝[Max(維度數)×(15～20)]×[1+(15%～20%)][10]。本研究所采用的調查工具中維度最大的是5 個，考慮20%的失訪率，初步確定樣本量為109～150例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷研究者自行設計，內容包括性別、年齡、學歷、性格類型、在校成績、對護理專業喜歡程度、對實習單位喜歡程度和畢業后去向等。

1.2.1.2 臨床實習適應不良調查問卷該問卷由雷潔[2]編制，主要用于評估護理專業學生臨床實習適應不良狀況。問卷包括人際關系、行為表現、認知方面、情緒方面4 個維度，共28 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“完全符合”到“完全不符合”分別計1～5 分。問卷總分28～140分，分值越高代表護生臨床適應程度越高。該問卷Cronbach’s α系數為0.921。

1.2.1.3 職業決策自我效能量表該量表由彭永新等[11]參照職業生涯決策自我效能量表（Career Decision-Making Self-efficacy Scale，CDMSE）[12]編制，是目前用于測量和研究大學生職業決策自我效能最為廣泛和有效的量表。職業決策自我效能量表包括自我評價、收集信息、選擇目標、制訂規劃和問題解決5 個維度，共39 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“完全沒信心”到“完全有信心”分別計1～5 分。量表總分39～195分，得分越高表示越有信心成功作出職業決策。該量表的Cronbach’s α系數為0.937。

1.2.1.4 護生職業認同問卷該問卷由郝玉芳[13]編制，用于評估護生職業認同水平。護生職業認同問卷包括職業自我概念、留職獲益與離職風險、社會比較與自我反思、職業選擇自主性、社會說服5 個維度，共17個條目，采用Likert 5級評分法，從“很不符合”到“很符合”分別計1～5分。問卷總分為17～105分，分值越高代表護生的職業認同感越強。該問卷的Cronbach’s α系數為0.827。

1.2.2 調查方法在征得醫院護理部及臨床科室同意后，2 名經統一培訓的護理研究生作為調查者在護生進入臨床實習1 個月后，使用微信向護生解釋調查目的及問卷填寫注意事項并發送通過問卷星生成的電子問卷鏈接。2 名調查者在護生匿名填寫并提交電子問卷后對數據進行雙人核查。本研究共回收問卷270份，剔除規律作答、漏填過多條目、有邏輯錯誤的問卷，回收有效問卷261份，有效回收率為96.67%。

1.2.3 統計方法采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，相關性分析采用Pearson 相關；計數資料采用例數、構成比表示；護生臨床實習適應不良得分的影響因素分析采用多元逐步回歸分析；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料及臨床實習適應不良得分情況比較被調查的261 名護生年齡18～26 歲，平均年齡（20.73±0.99）歲，其他一般資料見表1。單因素分析結果顯示，不同性格類型、在校成績、對護理專業喜歡程度、對實習單位喜歡程度護生的臨床實習適應不良得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征護生臨床實習適應不良得分比較（N=261）

2.2 護生職業決策自我效能、職業認同與臨床實習適應不良現狀及其相關性分析261 名護生職業決策自我效能、職業認同與臨床實習適應不良得分及各維度得分見表2。表3顯示，護生臨床實習適應不良量表平均得分與護生職業決策自我效能、職業認同平均得分及各維度平均得分均呈正相關（P＜0.05）。

表2 護生職業決策自我效能、職業認同及臨床實習適應不良得分及各維度得分 （N=261）

表3 護生職業決策自我效能、職業認同得分與臨床實習適應不良得分的相關性分析 （N=261）

2.3 護生臨床實習適應不良影響因素的多元回歸分析以臨床實習適應不良得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量及職業決策自我效能、職業認同得分及其各維度得分為自變量進行多元回歸分析。變量賦值方法：性格類型（外向=1；偏外向=2；中性=3；內向=4），在校成績（好=1；較好=2；中等及以下=3），對護理專業喜歡程度（非常喜歡=1；喜歡=2；一般喜歡及以下=3）；對實習單位喜歡程度（喜歡=1；一般喜歡及以下=2）；職業決策自我效能、職業認同得分及其各維度得分原值輸入。采用逐步多元線性回歸法進行分析，結果進入最終回歸方程的變量有職業決策自我效能得分、職業認同得分、對實習單位喜歡程度及性格類型，可解釋總變異的62.6%，見表4。

表4 護生臨床實習適應不良影響因素的回歸分析（N=261）

3 討論

3.1 護生職業決策自我效能、職業認同及臨床實習適應較好研究表明，多數護生初入臨床難以適應復雜多變的實習環境，會出現不同程度的情緒行為或心理功能障礙[14]。表2 顯示，護生職業決策自我效能得分為中等偏上水平，與閆鳳霞[15]的研究結果一致，說明護生實習前準備充分，自信心較高。這可能與本院開展基于臨床需求的院校聯合模式教學[16]，能提高護生的職業認同感和臨床決策能力有關。其中，選擇目標和收集信息維度得分較高，說明護生在制訂工作目標和收集職業信息方面的能力較高，可能與互聯網的飛速發展以及護士職業信息資源共享有關；另外，自我評價維度得分最低，可能與護生初入臨床實習，對目標定位過高及缺少自我展示的機會有關。由表2 可知，護生職業認同得分處于中等水平，與劉蘭君[17]的研究結果一致，說明護生在進入臨床實習后，加深了對護理專業的了解和認同。其中，職業自我概念維度得分最高，說明在學校和醫院的共同教育下，護生能夠增加對護理職業的認知，具備一定的職業素質和要求；此外，職業選擇自主性維度得分最低，可能與護理專業就業選擇較局限有關。研究表明，實習初期（≤3 個月）是護生正確理念、職業素養和臨床實踐行為塑成的關鍵階段，最易出現臨床適應不良[18]。本研究結果表明，護生臨床實習適應不良得分為（103.11±17.99）分，高于曹海華[3]的研究結果。這可能與本院開展了實習前動員和多樣化實習教學，實現理論知識、操作技能與護理實習崗位緊密有效銜接有關。其中，人際關系與社交維度得分最高，可能與本院開展的治療性溝通實境培訓能提升護生臨床溝通能力有關[19]；情緒維度得分最低，可能與護生在臨床實習初期沒能及時調整好自身狀態，易出現負面情緒有關。

3.2 護生臨床實習適應不良受多種因素影響

3.2.1 對實習單位喜歡程度、性格類型表4 顯示，護生對實習單位喜歡程度和性格類型是護生臨床實習適應不良的重要影響因素（P＜0.05），與黃紫晴等[20]的研究結果一致。護生對實習單位的態度越積極，臨床實習適應越強。實習單位為護生提供臨床學習環境，是護生臨床實習的主要場所，其實習教學和管理均會對護生臨床適應產生影響，而良好的臨床學習環境有助于護生適應臨床護士角色，增強其歸屬感[21]。性格越外向越能適應臨床環境，性格外向的護生，可通過與他人的積極溝通和傾訴進行自我調整，積極主動融入新集體和適應新環境。研究發現，性格外向的護生在面對壓力時能進行良好的心理調試并保持心態平衡，比性格內向者擁有更好的臨床實習表現[22]。建議醫院管理者注重培養護生積極向上的心態，給予性格內向的護生更多社會支持；此外，在安排實習科室時，盡可能尊重護生第一志愿，為其營造支持性臨床學習環境、開展豐富多樣教學活動，增強其對實習單位的喜愛。

3.2.2 職業決策自我效能、護生職業認同本研究結果顯示，職業決策自我效能、職業認同得分及其各維度得分與臨床實習適應不良量表得分均存在強正相關（P＜0.05），且職業決策自我效能、護生職業認同是臨床實習適應不良得分的獨立影響因素（P＜0.05）。表明護生職業決策自我效能、職業認同越高，其臨床實習適應不良得分也越高，即護生對臨床實習的適應程度越高。職業決策自我效能越高，對自身完成相關任務、實現目標能力的自我評估與信念就越高，對護生職業發展有著積極的影響。此外，護理專業就業率相對較高，護生所能得到的社會資源和信息較豐富、對臨床工作了解較多，對實習環境也越適應[23]。醫院、學校和家庭應為護生提供更多支持，進一步提升護生職業決策自我效能感。職業認同是護生對自身護理工作從內心上的接納程度和認可程度[7]。研究顯示，職業認同高的護生在實習中能不斷的進行自我總結與反思、以積極向上的態度追求職業的完善與發展，促進自身臨床適應[24]。臨床實習適應問題不僅直接影響護生實習效率和身心發展，而且還關系到護生就職意向和今后護理隊伍的穩定發展。因此，管理者需要合理安排實習計劃、做好護生實習教育工作，幫助護生發揮自我效能、改善心理狀態、提高對護理專業的職業認知、提高臨床適應能力，促進護理專業穩定發展以更好地為臨床患者服務。

4 小結

本研究所調查的261 名護生職業決策自我效能、職業認同及臨床實習適應較好，對實習單位喜歡程度、性格類型、護生職業決策自我效能、護生職業認同是影響護生臨床實習適應不良的重要影響因素。護理教育者應制訂科學的護生臨床實習培養方案，幫助護生增強對實習專業性和學科性的認知、提升職業決策自我效能與信念、增加職業認同感、提高臨床實習適應水平，為護理事業發展培養和儲備人才。由于時間、人力的限制，本研究僅對安徽1 家三級甲等綜合醫院臨床實習1 個月的護生進行調查，結果可能存在一定局限性。今后可選取不同地區、不同等級醫院、不同實習時間的護生進行調查，深入探討護生臨床實習適應不良影響因素，關注護生不同實習時期的臨床適應動態變化，為制訂科學化護生臨床實習培養方案提供依據。